Рекомендации пациенту с железодефицитной анемией

11. Лечение железодефицитной анемии

=== Скачать файл ===

Семенова ФГБОУ ВПО Российский университет дружбы народов, Москва. Рассмотрен современный взгляд на проблему железодефицитной анемии ЖДА с точки зрения эпидемиологии, этиологии, патогенеза. Описаны известные в настоящее время механизмы регуляции обмена железа, приведены наиболее важные данные литературы и результаты собственных исследований. Основываясь на рекомендациях по лечению больных ЖДА, авторы представляют описанный в литературе и собственный клинический опыт использования железосодержащих препаратов и рассматривают полученные результаты. В рамках статьи авторы объясняют механизмы низкой эффективности лечения при ЖДА и предлагают способы решения проблемы с учетом опубликованных в литературе последних научных исследований. Modern views of epidemiology, etiology and pathogenesis of iron deficiency anemia are considered. The authors present their own and literature clinical experience of using iron-containing drugs with reference to the existing recommendations on the treatment of iron deficiency anemia. Causes of low treatment efficiency are discussed and the ways to address this problem are proposed based on the published results of clinical research. В настоящее время железодефицитная анемия ЖДА является самым распространенным состоянием, связанным со снижением уровня гемоглобина, поэтому ее признают государственной проблемой более чем в странах мира, где разрабатываются программы, направленные на профилактику и снижение заболеваемости. ЖДА чаще выявляется у представителей наиболее социально значимых и незащищенных слоев населения — у женщин детородного возраста и детей. Количество больных анемией в указанных группах, по данным ВОЗ , превышает 1 млрд \\\\\\\\\\\\[2\\\\\\\\\\\\]. В итоге ЖДА является причиной роста материнской и детской смертности \\\\\\\\\\\\[3\\\\\\\\\\\\]. Ежедневно организму для нормальной жизнедеятельности требуется 20—25 мг железа, причем экзогенного железа необходимо только 1— 2 мг: Всасывание железа происходит в верхних отделах тонкой кишки, причем этот процесс требует участия множества белков. При поступлении в кишечник растительного трехвалентного железа с помощью медьзависимой ферроредуктазы на апикальной мембране энтероцитов или под действием витамина С оно восстанавливается до двухвалентного. Двухвалентное железо через марганецзависимые белки — транспортеры двухвалентных металлов ДМТ — двухвалентный металлотранспортер поступает в энтероцит, а затем через белок ферропортин на базальной мембране — в кровь, где с помощью медьзависимых феррооксидаз гефестина, расположенного на базальной мембране и связанного с ферропортином, и церулоплазмина, находящегося в плазме окисляется до трехвалентного состояния, чтобы связаться с транспортным белком — трансферрином рис. Только очень незначительная часть железа, образуя комплекс с муцином, может поступить в энтероциты путем пиноцитоза \\\\\\\\\\\\[4, 5\\\\\\\\\\\\]. Схема регуляции обмена железа. Универсальным регулятором метаболизма железа является гепцидин \\\\\\\\\\\\[6—9\\\\\\\\\\\\], который блокирует транспорт железа, причем этот механизм реализуется с помощью регуляции активности белка ферропортина, то есть путем воздействия на высвобождение железа из клеток кишечника и макрофагов ретикулоэндотелиальной системы \\\\\\\\\\\\[10—13\\\\\\\\\\\\]. Увеличение количества железа в организме ведет к стимуляции синтеза гепцидина, что уменьшает абсорбцию железа в кишечнике и его транспорт в циркуляцию. В свою очередь уменьшение абсорбции железа в кишечнике ведет к угнетению синтеза гепцидина в печени и по обратной связи — к восстановлению захвата железа из пищи и кишечника см. Помимо железорегуляторной функции, гепцидин оказывает выраженное бактерицидное действие, является белком воспаления, его уровень повышается при инфекционных, воспалительных, опухолевых заболеваниях, блокируя выход железа в кровь \\\\\\\\\\\\[6\\\\\\\\\\\\]. Такой эффект гепцидина отрицательно влияет на рост бактерий, опухолей, блокирует избыточный воспалительный процесс. В работе, проведенной в г. Железо, которое остается внутри клеток, депонируется в виде ферритина, количество которого в крови прямо пропорционально содержанию железа в депо \\\\\\\\\\\\[20\\\\\\\\\\\\]. Клиническая картина и диагностические критерии. Дефицит железа приводит к нарушению синтеза гемоглобина в эритрокариоцитах костного мозга, уменьшению содержания миоглобина в мышцах, активности цитохромов и каталаз в митохондриях клеток, миелопероксидазы в нейтрофилах \\\\\\\\\\\\[21—23\\\\\\\\\\\\]. Предрасположенность к развитию дефицита железа вегетарианство, подростковый возраст в сочетании с нарушением менструального цикла у девочек, частые роды, наличие хронических болезней желудочно-кишечного тракта — ЖКТ, заболеваний женской репродуктивной системы, связанных с кровопотерей. Латентный дефицит железа характеризуется развитием сидеропенического синдрома и уменьшением запасов железа в организме по данным лабораторных исследований. Выделяют следующие стадии ЖДА:. В основе патологии эритропоэза при дефиците железа лежит нарушение синтеза гема, в результате которого уменьшается количество гемоглобина в эритрокариоцитах костного мозга, что проявляется на первом этапе гипохромией эритроцитов, а в дальнейшем — развитием гипохромной микроцитарной анемии. Наиболее характерным лабораторным признаком ЖДА являются гипохромия, микроцитоз эритроцитов, анизоцитоз. О микроцитозе говорят, когда средний диаметр эритроцита менее 7 мкм, а средний объем эритроцита — менее 80 фл \\\\\\\\\\\\[21, 22, 24\\\\\\\\\\\\]. Параметры обмена железа широко используются в клинической практике, но в связи с отсутствием четко определенных значений, доказывающих наличие ЖДА, высокой стоимостью исследования и большим количеством больных их применение не всегда оправдано. Известно, что показатель ФС является положительным маркером воспаления, а количество его определяется белково-синтетической функцией печени. Уровень такого транспортного белка, как трансферрин, как правило, повышен при недостатке железа, однако при наличии инфекции его содержание уменьшается и не может использоваться в диагностике ЖДА \\\\\\\\\\\\[26\\\\\\\\\\\\]. Тем более изменчивы такие параметры обмена железа, как железосвязывающая способность общая и латентная и коэффициент насыщения трансферрина железом, так как они рассчитываются исходя из содержания трансферрина и сывороточного железа, а последний показатель вообще не имеет связи с содержанием железа в организме и зависит от времени, в которое проведено исследование, и приема пищи \\\\\\\\\\\\[21\\\\\\\\\\\\]. Наиболее точным методом диагностики ЖДА в настоящее время считается подсчет растворимых рецепторов для трансферрина, однако этот метод не используется в качестве рутинного из-за отсутствия единого способа детекции, высокой стоимости исследования, невозможности интерпретировать результат при наличии любых пролиферативных процессов \\\\\\\\\\\\[26\\\\\\\\\\\\]. Наиболее частыми причинами ЖДА являются как физиологические, так и патологические состояния. В группу риска развития ЖДА входят недоношенные дети, так как у них не успевает сформироваться депо железа, и подростки, которым требуется больше железа в связи с быстрым ростом организма \\\\\\\\\\\\[27\\\\\\\\\\\\]. Наиболее часто ЖДА развивается при беременности. В период беременности, родов и лактации в среднем расходуется до мг железа, что в 2 раза больше его запасов в депо \\\\\\\\\\\\[28\\\\\\\\\\\\]. Репродуктивный возраст у женщин связан с повышенной потерей железа при менструациях; этот недостаток компенсируется увеличением всасывания железа в ЖКТ, что в настоящее время объясняется изменением влияния гепцидина. При наличии гиперполименореи, однако, такой баланс нарушается в связи с увеличением кровопотери \\\\\\\\\\\\[29, 30\\\\\\\\\\\\], при сопутствующих заболеваниях ЖКТ нарушается всасывание железа и развивается ЖДА \\\\\\\\\\\\[6, 19\\\\\\\\\\\\]. Часто у женщин меноррагии имеют органические причины: Указанный механизм связан с увеличением содержания гепцидина в крови и снижением активности эритропоэза, доказанным синдромом неадекватной выработки эритропоэтина. Для всех женщин с диагностированной ЖДА необходимо обязательное обследование у гинеколога. В случае обнаружении ЖДА у мужчин, наоборот, показано исключение заболеваний ЖКТ. Зависимость между уровнем гемоглобина и сывороточного эритропоэтина логарифмическая шкала и экспоненциальные кривые у больных с постгеморрагической ЖДА при заболеваниях ЖКТ предполагаемый эритропоэтин и анемии при гинекологических заболеваниях определяемый эритропоэтин \\\\\\\\\\\\[5\\\\\\\\\\\\]. Помимо повышенной потребности в железе и хронической кровопотери, патологическими состояниями, способными вызывать развитие ЖДА, являются различные нарушения всасывания железа и поступления его с пищей в том числе и обусловленные вегетарианством , нарушения транспорта железа гипотрансферринемии при заболеваниях печени и наследственные атрансферринемии \\\\\\\\\\\\[21\\\\\\\\\\\\]. Таким образом, гипохромная микроцитарная анемия, особенно при наличии характерной для сидеропенического синдрома клинической картины, даже без исследования обмена железа может определяться как ЖДА при условии полноценного клинического и инструментального обследования больного и установления причины ее развития \\\\\\\\\\\\[5\\\\\\\\\\\\]. Современная тактика лечения при ЖДА в настоящее время направлена на устранение этиологического фактора и восполнение запасов железа в организме \\\\\\\\\\\\[4, 5\\\\\\\\\\\\]. Наиболее оправдано более физиологическое пероральное применение препаратов железа; парентерально препараты можно использовать только при доказанном дефиците железа. Степень абсорбции двухвалентных солей железа в несколько раз выше, чем трехвалентных, так как они пассивно диффундируют через каналы ДМТ-белков \\\\\\\\\\\\[33\\\\\\\\\\\\], поэтому препараты, содержащие двухвалентное железо, дают быстрый эффект и нормализуют уровень гемоглобина в среднем через 1—2 мес, а нормализация депо железа происходит уже через 3—4 мес от начала лечения в зависимости от степени тяжести анемии и дозы препарата. Препараты, содержащие железо в трехвалентном состоянии, требуют более длительного применения, а в случае дефицита меди в организме будут неэффективны. Нормализация уровня гемоглобина при лечении препаратом трехвалентного железа наступит только через 2—4 мес, а нормализация показателей депо железа — через 5—7 мес от начала терапии \\\\\\\\\\\\[5, 19, 33\\\\\\\\\\\\]. Степень абсорбции отражается и на частоте развития побочных эффектов. Уменьшить нежелательное влияние таблетированных препаратов железа на ЖКТ можно, принимая их во время еды, но при этом уменьшается всасывание железа. Лучше но также с потерей эффективности использовать формы с замедленным высвобождением, так как часть препарата будет высвобождаться в нижних отделах ЖКТ, где железо практически не всасывается \\\\\\\\\\\\[34\\\\\\\\\\\\]. Несмотря на рекомендации ВОЗ по применению для лечения ЖДА препаратов двухвалентного железа как более эффективных, препараты с низкой биодоступностью на основе трехвалентного железа активно применяются благодаря их лучшей переносимости. В современной клинической практике используются различные варианты сочетаний двухвалентного железа с витаминами С, В 9 , В 12 , что позволяет минимизировать побочные эффекты и одновременно повысить эффективность терапии, однако переносимость такого лечения до настоящего времени была основным лимитирующим фактором \\\\\\\\\\\\[20, 33\\\\\\\\\\\\]. Анализ переносимости различных препаратов железа более чем у тысячи пациентов показал, что современная жидкая форма двухвалентного железа препарат тотема, лаборатория Иннотек Интернасиональ, Франция по количеству побочных эффектов не превышает таковые у трехвалентного рис. Такой эффект достигается равномерным распределением препарата по слизистой оболочке желудка и его высокой биодоступностью. Двухвалентное железо равномерно и максимально эффективно проникает в энтероциты и, не накапливаясь в них, поступает в кровь. Это обусловлено наличием в составе препарата меди и марганца, которые входят в состав ДМТ-белков и гефестина, окисляющего железо, что способствует наилучшему его метаболизму см. Помимо этого, указанные металлы участвуют в работе системы антиоксидантов, наиболее важными составляющими которой являются Cu, Zn-супероксиддисмутаза, Mn-супероксиддисмутаза в митохондриях , каталаза, глутатионпероксидаза и глутатион. При уменьшении антиоксидантной защиты происходит сдвиг в сторону избыточного накопления свободных радикалов, что обусловливает их повреждающее действие на клетки. Следует понимать, что процесс активации перекисного окисления липидов запускается ионами двухвалентного железа, что проявляется частым развитием побочных эффектов при лечении препаратами железа. Наличие меди и марганца в составе тотемы уменьшает образование свободных радикалов, что улучшает переносимость препаратов железа \\\\\\\\\\\\[37\\\\\\\\\\\\]. Пациентам с заболеваниями ЖКТ назначать препараты железа перорально следует с осторожностью, причем острые заболевания, такие как язва желудка и двенадцатиперстной кишки, эрозивный гастрит, являются противопоказаниями; также не следует использовать указанный метод лечения у больных с заболеваниями тонкой кишки болезнь Крона, целиакия, мальабсорбция или отсутствием ее части. Сравнение результатов исследований безопасности применения различных железосодержащих препаратов. При лечении больных ЖДА остро стоит вопрос оценки эффективности терапии, так как часто ЖДА диагностируется у соматически тяжелых больных с крайне низким уровнем гемоглобина. Попытки ранней диагностики, как правило, связаны с исследованием количества ретикулоцитов \\\\\\\\\\\\[38\\\\\\\\\\\\], однако в настоящее время такой подход не является доказательным, так как часто ретикулоцитоз возникает компенсаторно при наличии кровотечения. В работе \\\\\\\\\\\\[5, 9\\\\\\\\\\\\] показано, что наиболее достоверными показателями, указывающими на хороший эффект препаратов железа, служат появление молодых форм ретикулоцитов и увеличение дельты гемоглобина разницы между средним содержанием гемоглобина в ретикулоците и эритроците уже через 1 нед после начала лечения рис. Динамика гемоглобина эритроцитов RBC , количества ретикулоцитов Ret , фракции незрелых ретикулоцитов IRF- среднего содержания гемоглобина в эритроците RBC-Hb , среднего содержания гемоглобина в ретикулоците Ret-Hb , дельты гемоглобина D-Hb при лечении ЖДА в течение 1 мес. Основным критерием положительного ответа на терапию ЖДА является прирост уровня гемоглобина через 1 мес после начала применения препаратов железа, однако рекомендации разных организаций по этому вопросу не согласуются друг с другом. При отсутствии прироста уровня гемоглобина, согласно указанным критериям, необходимо обязательно исследовать обмен железа, провести диагностический поиск, исключить другой механизм развития анемии. При подтверждении абсолютного дефицита железа и отсутствии злокачественной опухоли следует перейти на парентеральное применение препаратов железа со строго рассчитанной терапевтической дозой. При назначении препаратов парентерально предпочтение следует отдавать внутривенному пути введения. Наиболее часто в настоящее время используются венофер мг в 5 мл , космофер, феринъект 50 мг в 1 мл. За один раз, как правило, вводят — мг, но, используя феринъект, это количество можно увеличить до мг. Эти препараты должны применяться только при наличии показаний, доказанном абсолютном дефиците железа и невозможности перорального применения. Существенным недостатком парентерального применения является то, что необходимо использовать строго рассчитанное количество препарата, врач может назначать препараты только в условиях стационара, применение препаратов ограничено из-за наличия большого количества тяжелых побочных реакций анафилактический шок, аллергические реакции, передозировка железа, системный гемосидероз, локальный гемосидероз тканей. Кроме того, как правило, есть ограничения парентерального применения препаратов при беременности, особенно в ранние сроки. В случае отсутствия гипоферритинемии есть основания проводить лечение анемии с использованием препаратов рекомбинантного человеческого эритропоэтина, эффективность которого доказана при терапии ЖДА в поздние сроки беременности \\\\\\\\\\\\[28\\\\\\\\\\\\] и у больных с миомой матки \\\\\\\\\\\\[40, 41\\\\\\\\\\\\]. Такую тактику необходимо выбирать у больных с доказанными хроническими воспалительными или инфекционными заболеваниями, доброкачественными опухолями при наличии синдрома неадекватной степени тяжести анемии выработки эритропоэтина \\\\\\\\\\\\[5, 19, 28\\\\\\\\\\\\]. Таким образом, оптимальным у больных с наличием гипохромной микроцитарной анемии является выявление причины развития дефицита железа, после чего следует начинать лечение. Если есть сомнения в железодефицитном характере анемии, лучше проверить обмен железа, подтвердив диагноз ЖДА низкими показателями ФС и насыщения трансферрина железом. Далее следует устранить хроническое заболевание, остановить кровотечение, убрать погрешности в диете и начать пероральный прием препаратов железа с обязательным учетом противопоказаний. Лечение следует начинать с двухвалентных препаратов железа. При наличии хронических воспалительных, пролиферативных, инфекционных заболеваний лучше использовать жидкую лекарственную форму препарат тотема , содержащую в своем составе глюконат двухвалентного железа, медь и марганец. При пероральном приеме препаратов достаточно подтвердить нормализацию содержания ФС через 3 мес терапии, при назначении препаратов железа внутривенно этот показатель необходимо проверять каждую неделю. Таким образом, ЖДА представляет собой важную социально значимую проблему, а ее диагностика и лечение до сих пор являются трудной задачей. Только выполнение современных рекомендаций позволит существенно повысить качество и эффективность оказания медицинской помощи больным ЖДА. Российский университет дружбы народов, Москва Кафедра госпитальной терапии с курсом клинической лабораторной диагностики Стуклов Николай Игоревич — д-р мед. The prevalence of anaemia in women: Безопасная терапия железодефицитной анемии. Сравнение данных метаанализа 30 исследований пациентов тотема с данными переносимости других препаратов. Анемии при гинекологических и онкогинекологических заболеваниях. Роль гепцидина в патогенезе анемии хронических болезней. Гепсидин как регулятор гомеостаза железа. Time course analisis of hepcidin, serum iron and plasma cytokine levels in humans injected with LPS. New insights into the regulation of iron homeostasis. Hepcidin levels in humans are correlated with hepatic iron stores, hemoglobin levels and hepatic function. Hepcidin in iron overload disorders. Диагностическое значение комплексного исследования показателей метаболизма железа в клинической практике. Adaptation of iron absorption in men consuming diets with high or low iron biovavailability. Hepcidin a putative mediator of anemia of inflammation is a type II acutephase protein. IL6 mediates hypoferremia inducing the synthesis of the iron regulatory hormone hepcidin. Severe iron deficiency anemia in transgenic mice expressing liver hepcidin. Показатели эритрона в дифференциальной диагностике, выборе терапии и оценке эффективности лечения анемий при гинекологических и онкогинекологических заболеваниях: Принципы выбора препарата для лечения железодефицитной анемии у детей. Современная оценка состояния эритрона и метаболизма железа. Диагностика анемий и лейкозов. Mean cellular peroxidase MCP of leukocytes in iron deficiency anaemia. Медицинский научный и учебно-методический журнал. Effects of a diet deficient in iron on the growth and development of preschool and school-age children. Food and Nutrition Bulletin. Iron state in female adolescents. Железодефицитные состояния в гинекологической и акушерской практике. Эритропоэтин в диагностике, профилактике и лечении анемий. Синдром неадекватной продукции эритропоэтина у больных миомой матки. Что важнее, эффективность или переносимость? Существует ли оптимальное решение? Метаанализ данных переносимости питьевой формы глюконата железа II , меди и марганца препарат Тотема при лечении железодефицитной анемии у детей и взрослых. Полимальтозный комплекс гидроксида железа III при железодефицитной анемии. Журнал рабочей группы по анемии. Мета-анализ данных эффективности и переносимости железа протеинсукцинилата при лечении пациентов с железодефицитной анемией разной степени тяжести. Анализ молекулярных механизмов воздействия железа II , меди, марганца в патогенезе железодефицитной анемии. Клиническая фармакология и фармаэкономика. Современные методы диагностики железодефицитной анемии у беременных и критерии оценки эффективности ферротерапии. Факторы, определяющие правильность и эффективность лечения детей с железодефицитной анемией. Рекомбинантный эритропоэтин в предоперационном лечении анемии у больных миомой матки. Эпокрин в лечении железодефицитной анемии у больных миомой матки после гистерэктомии. Актуальные вопросы диагностики и лечения анемии при хронических заболеваниях. Prakticheskaya meditsina; in Russian. Safe treatment of iron deficiency anemia. Meta-analisis of 30 researches patients totema comparison with the data on other drug sto lerability. Anemias in gynecological and oncogynecological diseases. MIA; in Russian. Hepcidin role in the anemias of chronic diseases pathogenesi. Hepcidin as an iron hemostasis regulator. Diagnostic value of a comprehensive study of metabolism of iron in clinical practice. Erythron indexes in differential diagnosis, therapy choose and threatment efficiency evaluation in anemias of gynecological and oncogynecological diseases. Principles of choosing a drug for iron deficiency anemia treatment in children. Modern evaluation of the erythron and iron metabilism. Anemias and leukemias diagnosis. Laboratory diagnosis of anemias: Meditsinskiy nauchnyy i uchebno-metodicheskiy zhurnal. Irondeficiency in gynecological and obstetricpractice. Erythropoietinin diagnosis, prophylaxis and treatment of anemias. Non-adequate erythropoietin production syndrome in patients with hysteromyoma. Iron deficiency anemia treatment. What is more important, efficiency or tolerability? Is there an optimal decision? A meta-analysis of data portability drinking form ferric gluconate II , copper and manganese Totem drug in the treatment of iron deficiency anemia in children and adults. Country Doctor ; 4: Polymaltose complex iron hydroxide III with iron deficiency anemia. Journal of the working group on anemia. A meta-analysis of efficacy and tolerability of iron proteinsuktsinilata in patients with iron deficiency anemia of varying severity. Analysis of molecular impact of iron II , copper, manganesein the iron deficiency anemia pathogenesis. Klinicheskaya farmakologiya i farmaekonomika. Modern methods of iron deficiency anemia diagnosis and treatment efficiency evaluation criteria in pregnancy. Defining factors in right and effective treatment of children with iron deficiency anemia. Recombinant erythropoietin in pre-operative treatment of patients eith hysteromyoma. Epocrinin iron deficiency treatment in patients eith hysteromyoma after hysterectomy. Topical problems of anemia in chronic diseases diagnosis and treatment. КМ — костный мозг; РЭС — ретикулоэндотелиальная система. ФРП — ферропортин, ТРФ — трансферрин, Hb — гемоглобин, РЭС — ретикулоэндотелиальная система, ДМТ — двухвалентный металлотранспортер. ЭПО — эритропоэтин, Hb — гемоглобин. Железодефицитная анемия - статьи. Железодефицитные состояния у беременных: Потребность в железе при беременности. Влияние ЖДС на течение беременности, роды, состояние плода и новорожденного. Анемии при заболеваниях женской репродуктивной системы. Трудности диагностики железодефицитной анемии. Изменение эритроцитарных показателей и роль пероральных препаратов железа у пациентов с острым нарушением мозгового кровообращения с анемией. Клиническая эффективность применения препаратов Тотема и Флебодиа в лечении манифестного дефицита железа у беременных женщин. Эффективность и переносимость питьевой формы глюконата железа у беременных, страдающих железодефицитной анемией и у пациенток в послеродовом периоде: Железодефицитные анемии у детей. Стадии развития дефицита железа в организме. Клиническая эффективность применения препарата Тотема в лечении железодефицитной анемии у взрослых. Алгоритм диагностики, профилактики и лечения ЖДС у беременных. Принципы профилактики и лечения железодефицитных анемий у беременных. Клиническая эффективность применения препарата Тотема в лечении железодефицитной анемии у взрослых: Лечебно-профилактические мероприятия у девочек с маточными кровотечениями пубертатного периода. Железодефицитная анемия и беременность. Роль меди и марганца в метаболизме железа. Железодефицитные состояния у беременных. Беременность и роды у женщин с дисплазией соединительной ткани и железодефицитной анемией. Современные принципы профилактики и лечения железодефицитной анемии у беременных. Манифестный дефицит железа у беременных: Клиническая эффективность препарата Тотема в комплексной терапии гинекологических пациенток с постгеморрагической анемией в предоперационном периоде. Систематический анализ молекулярно-физиологических эффектов синергидного воздействия железа, марганца и меди на соединительную ткань. Нежелательные эффекты сульфата железа в акушерской, педиатрической и терапевтической практике. Анализ молекулярных механизмов воздействия железа ii , меди, марганца в патогенезе железодефицитной анемии. Железодефицитные состояния у беременных Руководство. Распределение железа в организме. Эффективность и переносимость препаратов железа. Проблемы диагностики и консервативной терапии хронической почечной недостаточности. Роль витаминов, микроэлементов и эритропоэтина в кроветворении. Мета-анализ данных переносимости питьевой формы глюконата железа II , меди и марганца препарат Тотема при лечении железодефицитной анемии у детей и взрослых. Главная Контакты Новости События:

Samsung galaxy j2 prime мало памяти причина

День в событиях ярославль сегодня видео

График температуры сетевой воды