Послеродовая депрессия, PPD

Распространенность и симптомы

Материнскую или послеродовую депрессию (postpartum depression, PPD) выделяют из группы депрессивных нарушений психики как отдельное заболевание в основном по критерию времени — патология развивается в период до одного года после рождения ребенка. По данным, полученным в разных исследованиях, подобное состояние регистрируется у 10–15% женщин, иногда указываются и более широкие границы встречаемости. Во многих случаях PPD является продолжением расстройств, исходно имевшихся у женщины, а также возникших во время беременности, однако далее мы будем рассматривать особенности материнской депрессии, возникающей именно после родов.

Высокая частота PPD в популяции противоречит расхожему мнению о деторождении как панацее от расстройств настроения и нарушений психики. Кроме того, депрессивноподобные симптомы в околородовой период нередко воспринимаются молодой матерью и ее окружением как незначимое явление, которое впоследствии пройдет само собой. С этими и некоторыми другими причинами связана слабая степень изученности материнской депрессии, особенно в странах с более низким уровнем жизни. Люди часто не отдают себе отчет о необходимости врачебной помощи в подобной ситуации.

Молодая мать, затрачивающая огромные силы на уход за ребенком, нередко практически не заботится о собственном психическом состоянии. При развитии депрессии это чревато нарушениями питания, невниманием к медицинским предписаниям по уходу за собой и новорожденным. Показано, что женщины, страдающие послеродовой депрессией, часто неадекватно оценивают эмоциональные реакции собственного ребенка, особенно негативные.

Кроме этого, к основным симптомам PPD относят:

постоянную усталость, нарушения сна и аппетита;
состояние глубокой печали и опустошенности, «эмоциональной тупости»; частый плач;
отстранение от семьи, друзей, ранее приятных занятий;
сильную озабоченность и беспокойство о ребенке, страх навредить ему либо, наоборот, отсутствие интереса к новорожденному;
мысли о самоубийстве.

Подобное состояние нередко сопровождается ростом потребления табака, алкоголя и наркотиков, а также крайне отрицательно сказывается на атмосфере в семье.

Воздействие на мать и ребенка

Помимо нарушения психического здоровья женщины, послеродовая депрессия может привести и к некоторым физическим расстройствам, например к частым головным болям, сбоям менструального цикла. Заболеванию могут сопутствовать и другие соматические проявления: головокружение, тошнота, озноб и тому подобное. Вместе с нарушением настроения и общего морального благополучия эти симптомы оказывают значительное влияние на качество жизни женщины и повышают риск появления более серьезных проблем со здоровьем в дальнейшем.

Чрезвычайно важным следствием материнской депрессии является то, что нарушение взаимодействия между матерью и ребенком может привести к отставленным отклонениям в его физическом, умственном и эмоциональном развитии. Обнаружено, что материнская депрессия является фактором риска в отношении психопатологий потомства — в частности, депрессивности, расстройств внимания, повышенной возбудимости. Авторы исследований, проведенных на экспериментальных животных, связывают подобный эффект с нарушением развития гипоталамо-гипофизарно-адреналовой оси путем тканеспецифичного влияния на экспрессию генов.

Имеются данные по связи PPD со снижением количества баллов по шкале Апгар и нарушением сна у детей в возрасте 12 месяцев, а также с более низкими значениями IQ в возрасте 14–15 лет. Однако результатов долгосрочных исследований диады «мать в депрессивном состоянии ⇔ ребенок» не так много, и итоги их разнятся. Например, изучая связь депрессии у матери и развития ребенка до двух лет по данным европейских клиник, не выявили достоверного влияния PPD на массу тела и прочие антропометрические показатели. Авторы предполагают, что корреляция этих признаков в работах других авторов связана с проведением исследований в странах с низким уровнем жизни, когда наличие у матери депрессии является компонентом более широкого комплекса неблагоприятных воздействий. Однако в любом случае очевидно, что грамотная терапия заболевания матери будет оказывать благоприятное влияние на развитие ребенка.

Факторы риска

Кроме наличия эпизодов депрессии или иных психиатрических расстройств в анамнезе исследования выявили группы риска с более высокой встречаемостью PPD. К ним относятся роженицы подросткового возраста, матери-одиночки, безработные женщины, случаи незапланированной беременности или тяжелого ее протекания, нарушения питания. Повышенный уровень стресса во время беременности, жестокость в семье также негативно сказывается на психологическом состоянии молодой матери.

Кроме того, свою роль играет количество детей в семье, уровень социальной поддержки и взаимоотношения с друзьями и родственниками, особенно характер отношений с отцом ребенка; значимое влияние оказывает наличие никотиновой или иной зависимости. Даже в развитых странах чаще послеродовая депрессия диагностируется у иммигрировавших женщин (Канада). Обнаруживается связь выраженности PPD с условиями работы матери: обеспеченностью декретным отпуском, возможностью варьировать график занятости в зависимости от режима ухода за ребенком и так далее. К факторам, провоцирующим PPD, можно отнести физическое состояние женщины после родов: наличие швов, усталость, трудности с туалетом, принятием пищи, отсутствие комфорта в палате. Молодые матери, которые боятся потерять тонкость талии, переживают за состояние фигуры, болезненно воспринимают появление обвисшего живота, волнуются, что им не удастся восстановить прежние формы. Показано, что на формирование послеродовой депрессии может влиять наличие лишнего веса во время беременности. Кроме того, происходит смена социальной роли, прежние интересы и занятия отходят на второй план, уступая место роли хранительницы домашнего очага и реализации родительской мотивации. Часто в послеродовой период женщина находится в состоянии своего рода социальной и информационной изоляции, поскольку основную массу усилий и времени нужно посвятить новорожденному. Очевидно, что непосредственное участие и поддержка со стороны близких могут облегчить ее состояние и предотвратить либо ослабить развитие PPD.

В некоторых исследованиях авторы прослеживают связь риска развития послеродовой депрессии с диетой женщины — например, с поступлением в организм достаточного количества полиненасыщенных жирных кислот омега-3 или морепродуктов. Скорее всего, эти факторы следует рассматривать как часть более широкого комплекса условий. Известно, что разнообразный полноценный рацион благоприятно сказывается на течении беременности в целом, и, следовательно, у женщины не появляется дополнительных поводов для беспокойства.

Нейробиология материнской мотивации в норме

Очевидно, что для эффективного поиска способов лечения послеродовой депрессии и нарушений родительского поведения необходимо иметь представление о специфических механизмах формирования материнской мотивации.

Физиология радости

Основываясь на лабораторных исследованиях, проведенных в последние десятилетия, можно заключить, что за разные составляющие родительского поведения ответственны разные области ЦНС. Вместе с тем все они взаимосвязаны и образуют целостную систему, обеспечивающую гибкий контроль и регуляцию поведения кормящих матерей (см. Рис. 1).

Рис. 1. Комплекс структур, обеспечивающих запуск материнского поведения и ответ самок на стимулы от детенышей (по Numan, 2007). Сплошными стрелками показаны активирующие влияния, пунктирными — тормозные.

За инициацию и поддержание материнского поведения у крыс ответственны в первую очередь медиальная преоптическая область гипоталамуса (МПО) и прилежащее ядро прозрачной перегородки (nucleus accumbens, относится к базальным ганглиям больших полушарий). В обзоре Numan указывается, что МПО вместе с расположенным рядом с ней bed nucleus of stria terminalis (BNST) облегчает реакцию самок на стимулы, исходящие от новорожденных. Происходит это на фоне выделяющихся в ходе беременности, сразу после родов и при кормлении гормонов (пролактина, эстрадиола, окситоцина). Важную роль МПО и BNST подтверждают данные о том, что их разрушение приводит к полному или частичному торможению материнских реакций.

По-видимому, описанные области мозга не только специфически активируют материнское поведение, но и подавляют опосредованные миндалиной и околоводопроводным серым веществом конкурирующие мотивационные состояния, вызывающие избегание детенышей во время беременности (негативная реакция на запах новорожденных).

Numan показали, что МПО посылает глутаматергические эфференты к такой структуре, как вентральная тегментальная область (VTA). Дофаминергические проекции VTA идут, в свою очередь, к прилежащему ядру (NAcc) (см. рис. 1). Прилежащее ядро проецируется в вентральный паллидум (VP), связанный с передними ядрами таламуса. Таламус совместно с фронтальной корой обеспечивает связь между материнской мотивацией и движением, запуская непосредственную реализацию поведенческих программ.

Нейробиология PPD: гормональная абстиненция

Некоторые исследования позволяют предположить, что наблюдаемые при послеродовой депрессии изменения в функционировании медиаторных систем мозга отчасти являются следствием резкого снижения концентрации женских половых гормонов в крови сразу после родов. Для проверки этой гипотезы самкам крыс хронически инъецировали прогестерон и эстрадиол, что имитировало гормональный фон при беременности. После отмены препаратов был обнаружен рост депрессивных проявлений в экспериментальной группе по сравнению с контролем, в то время как показатели тревожности и общей двигательной активности крыс не различались. В другом исследовании показано, что после искусственного прерывания беременности на 15-й день материнское поведение у самок крыс возникало через двое-трое суток после предъявления донорских детенышей. В случае же предварительного введения эстрадиола родительские реакции проявлялись немедленно.

Известно, что эстрогены и прогестерон в больших количествах продуцируются во время беременности и оказывают чрезвычайно важное для поддержания беременности и обеспечения своевременных успешных родов периферическое влияние. Кроме этого, во время беременности они серьезно воздействуют на мозг, регулируя активность различных нейромедиаторных систем и нервных центров, в том числе МПО.

Нейробиология PPD: врожденная предрасположенность к депрессии

Для исследования механизмов депрессивноподобных проявлений используются фармакологические агенты либо линии животных с определенными нарушениями поведения. Второй путь позволяет выявить роль генетической предрасположенности к материнской депрессии и связь PPD с некоторыми наследственными заболеваниями. Например, обнаружены признаки общей депрессивности у крыс линии WAG/Rij, для которых, кроме того, характерны приступы абсанс-эпилепсии. Отмечено увеличение времени иммобилизации в ходе «принудительного плавания» (реакция «отчаяния») и снижение потребления сахарозы (ангедония). Поведение крыс WAG/Rij соответствует симптомам дофамин-зависимой депрессии, обусловленной рецепторами типа D2.

Нами был изучен уровень материнской мотивации у самок этой линии в сравнении с самками Wistar. Оказалось, что для крыс WAG/Rij характерна низкая выраженность родительских реакций: число подходов к новорожденным и число их переносов достоверно снижено по сравнению с Wistar. Причиной этих и других поведенческих особенностей, присущих животным линии WAG/Rij, по-видимому, является общее нарушение деятельности потребностно-мотивационных центров мозга, связанное со стабильно эпилептиформным статусом нервной системы. Мы склонны рассматривать крыс линии WAG/Rij как генетическую модель послеродовой депрессии, которую можно использовать для отработки методов коррекции PPD.

Другим примером такого подхода являются врожденно предрасположенные к депрессии крысы линии Flinders Sensitive (FSL). Lavi-Avnon с соавт. показали, что у животных этой линии, в отличие от контроля (крысы Sprаgue-Dawley), не возрастало количество дофамина в NAcc во время контакта с новорожденными. При этом интенсивность разрушения дофамина до L-DOPAС у них была выше. У крыс Sprаgue-Dawley нормально вырабатывалась реакция предпочтения места, и из двух одинаковых камер они, в отличие от FSL, выбирали ту, которая ассоциировалась с детенышами. Интересно при этом, что другие подкрепляющие стимулы (например, вода после периода питьевой депривации) вызывали у FSL нормальное формирование предпочтения.

Нейробиология PPD: роль стресса

В комплексных исследованиях распространенности послеродовой депрессии многократно показано влияние тяжелых, стрессорных ситуаций во время беременности и после родов на риск развития заболевания. Например, более чем на 10% выросла частота депрессии у женщин, подвергшихся воздействию урагана «Катрина», прошедшего по юго-востоку США в августе 2005 года. Показан повышенный риск материнской депрессии у женщин, так или иначе затронутых событиями 11 сентября 2001 года в Нью-Йорке. Среди стрессорных факторов, влияющих на развитие PPD, называют гибель любимого человека, развод, потерю работы. Саму беременность и роды можно расценивать как состояние физического и психологического стресса для женщины, особенно в случае каких-либо осложнений.

На уровне нервной системы стресс сопровождается повышением активности норадренергической системы. Ее эффекты способны конкурировать с действием дофамина, ослабляя материнское поведение. Данные литературы свидетельствуют о наличии норадренергических входов, регулирующих выброс дофамина; доказано, что введение норадреналина в VTA снижает активность дофаминергических нейронов.

Вместе с тем кратковременный (ситуативный) стресс способен усиливать материнское поведение и в особенности материнскую агрессию. В исследованиях, проводимых в нашей лаборатории, родительские реакции крыс оцениваются в разных условиях — при красной (более комфортной) и яркой (более стрессогенной) освещенности арены экспериментальной установки. Наблюдения показывают, что материнское поведение самок при ярком свете активируется. В данном случае, очевидно, проявляет себя сформулированный еще А.А. Ухтомским принцип доминанты. В ситуации, когда поведение преимущественно подчинено материнской мотивации, любой дополнительный невредящий сенсорный стимул (например, яркий свет) способен в еще большей степени усиливать ее манифестации.

Нейробиология PPD: фармакологические исследования

Выше были описаны мозговые структуры, участвующие в формировании как материнского поведения, так и состояния послеродовой депрессии. Функционирование соответствующих им медиаторных систем, в первую очередь дофаминергической, изменяется не только при развитии PPD, но и при приеме нейролептиков — антагонистов рецепторов дофамина.

Показано, что повреждение VTA или введение антагонистов дофамина в NAcc приводит к возникновению нарушений материнской мотивации. В результате антипсихотические препараты прерывают переход от родительской мотивации к соответствующему поведению.

Нами обнаружено негативное действие селективных блокаторов D1 (SCH23390) и D2 (клебоприд) рецепторов на материнское поведение крыс — самки меньше и медленнее подходили к детенышам и переносили их. Сходные результаты получены при использовании D2 — антагониста раклоприда, который значимо снижал количество переносов крысят, но не длительность их кормления самкой. Giordano с соавт. показали, что неселективный антагонист дофамина галоперидол при введении кормящим самкам дозозависимо нарушает переносы детенышей и строительство гнезда, но не влияет на интенсивность вылизывания и длительность кормления. Подобное же влияние галоперидола на переносы детенышей описано Stern и Keer.

В экспериментах на животных атипичные антипсихотические препараты (преимущественно высокоаффинные 5-НТ2А и низкоаффинные D2 антагонисты) продемонстрировали негативное воздействие на количество подходов к детенышам. Так, эффекты средних доз клозапина, рисперидона и кветиапина становились значимы через полчаса после применения препаратов; торможение материнского поведения длилось около 4 часов.

Очень существенное влияние на родительские реакции оказывает опиоидная система мозга. Возникновение материнского поведения тесно связано со снижением ее активности в МПО. Инъекции морфина в эту область приводят к нарушению проявления родительской заботы во время лактации. Другим критическим регионом, участвующим в опиоидергической блокаде материнского поведения, является околоводопроводное серое вещество (ОСВ). Введение морфина в ОСВ приводило к нарушению материнского поведения, причем эффект препарата обращался введением налоксона. Пептидные агонисты опиоидных рецепторов (бета-эндорфин, бета-казоморфины) также нарушают материнское поведение белых крыс.

Одним из модуляторов опиоидергической регуляции материнской мотивации является холецистокинин. Блокада его рецепторов усиливает вызванные морфином нарушения родительских реакций. Мы рассматриваем этот нейропептид (и его производные) в качестве фармакологических агентов, потенциально способных корректировать PPD. Аналогичные предположения существуют в настоящее время и в отношении других пептидных препаратов — модуляторов поведения (например, фрагментов и аналогов АКТГ, вазопрессина).

Хроническое введение кормящим самкам фармакологических препаратов, ухудшающих материнские реакции, используется для моделирования состояния послеродовой депрессии. При этом происходит длительное, стабильное нарушение функционирования тех нейромедиаторных систем, на которые оказывается воздействие. На следующем этапе такие модели применяются для поиска возможных способов селективной коррекции PPD. Они позволяют также оценить вероятные нарушения материнско-детских взаимоотношений при регулярном приеме психотропных лекарств и наркотических соединений.

Пути коррекции PPD

Важной особенностью послеродовой депрессии с точки зрения терапии является то, что в значительном числе случаев женщина лактирует. Соответственно, при медикаментозном лечении PPD препарат с молоком передается ребенку. Давно показано, что галоперидол, вводимый матери, достигает младенца. При приеме препарата в дозе 5 мг дважды в день его концентрация в крови матери составляла до 40 мкг/л, в молоке — до 23 мкг/л. Таким образом, в данной ситуации актуален поиск селективных фармакологических способов коррекции послеродовой депрессии, оказывающих минимальное влияние на ребенка, а также развитие немедикаментозных вариантов лечения.

При депрессии слабой степени тяжести не вызывает сомнений положительное действие психотерапии; также крайне важна поддержка со стороны семьи и особенно супруга. В литературе описан любопытный способ ухода за недоношенными детьми, активно применяющийся в развивающихся странах (Колумбия, Нигерия), — Kangaroo Mother Care (KMC). Метод основан на продолжительном тесном контакте младенца и матери: женщина при помощи специальной системы креплений носит ребенка на груди под одеждой. При этом, с одной стороны, значительно улучшаются показатели эмоционального и физического развития новорожденного, с другой — активируются родительские реакции.

При любом варианте течения заболевания чрезвычайно важна ранняя диагностика PPD. Для этого чаще всего используется Эдинбургская шкала (Edinburgh Postpartum Depression Scale, EPDS) — тест, занимающий немного времени и удобный для повторных измерений. Он включает в себя 10 вопросов, касающихся самочувствия и настроения женщины за последние 7 дней (предлагается выбрать один из четырех вариантов ответа). Суммарный балл рассчитывается исходя из степени выраженности разных видов настроения и эмоций (радость, грусть, отчаяние, обвинение себя, мысли о суициде и др.). В некоторых случаях опрос женщин проводится по телефону или почте, что значительно облегчает процесс диагностики как для врача, так и для роженицы. Несколько реже применяется скрининг-шкала послеродовой депрессии (Postpartum Depression Scrinning Scale, PDSS). Вместе с тем многие исследователи считают ее более адекватной, чем EPDS, поскольку в 35 пунктах опросника PDSS включены вопросы, оценивающие не просто состояние депрессии, а депрессии в контексте взаимоотношений женщины с ребенком. Прогностическая точность PDSS составляет 94%, для EPDS этот показатель равен 85%.

Современная лекарственная терапия PPD направлена в первую очередь на модуляцию активности дофаминергической и серотонинергической систем мозга непосредственно при помощи антидепрессантов. Чаще всего используются препараты, для которых нет клинических данных об отрицательном воздействии на развитие ребенка при продолжении грудного вскармливания (категория В по классификации FDA — Food and Drug Administration, США), например бупропион. Препаратов, для которых было бы достоверно показано отсутствие негативного влияния на потомство (категория А), пока нет. Очевидно, что такая специфическая патология, как послеродовая депрессия, требует разработки специальных методов медикаментозной коррекции, учитывающих особенности физиологического состояния пациенток.

Другие фармакологические подходы к лечению PPD

На данный момент уже обнаружено несколько групп соединений, перспективных с точки зрения селективной коррекции послеродовой депрессии.

Например, Wieck и его коллеги подтвердили целесообразность лечения PPD при помощи агониста дофаминовых рецепторов апоморфина, который назначался в дозе 0,005 мг/кг через четыре дня после родов. В результате такой терапии, по-видимому, увеличивается концентрация рецепторов дофамина, что позитивно сказывается на здоровье пациентки. Однако для того, чтобы обоснованно предлагать апоморфин для клинического применения при послеродовой депрессии, необходимо провести дополнительные тщательные исследования его побочного действия на мать и ребенка.

Исходя из возможной роли в развитии PPD послеродовой гормональной абстиненции, некоторые авторы сравнивают природу материнской депрессии с депрессией в период менопаузы, происходящей из-за снижения выработки эстрадиола. Подкожные инъекции эстрадиола могут помочь справиться с этими состояниями, однако на данный момент еще не проводилось соответствующих гинекологических исследований, тестирования эффекта проникновения эстрадиола в молоко, а также проверки безопасности долговременного введения эстрогена.

В наших работах было выявлено положительное влияние на материнскую мотивацию крыс антагониста опиоидных рецепторов налоксона. Показано, что внутрибрюшинное введение препарата в дозе 5 мг/кг достоверно усиливает материнские реакции экспериментальных животных (возрастает число подходов к детенышам, снижаются латентные периоды их переносов). К сходным изменениям приводит неинвазивное интраназальное введение налоксона (1 мг/кг).

Другими исследователями также обнаружено, что налоксон при системном и центральном введении приводит к усилению всех проявлений материнского поведения в послеродовой период, а во время ранней лактации вызывает увеличение длительности кормления детенышей. Следовательно, целесообразно дальнейшее изучение возможностей применения налоксона в ситуации развития материнской депрессии, анализ перспектив соответствующего расширения сферы его практического использования.

Таким образом, проблему послеродовой депрессии необходимо решать, действуя в двух основных направлениях. Во-первых, следует проводить работы по разъяснению важности ранней диагностики заболевания как среди будущих матерей, так и среди врачей. Причем наиболее эффективной была бы реализация опроса женщин не психиатрами, а специалистами, регулярно посещаемыми при беременности и в послеродовой период (например, гинекологами либо педиатрами). Выявление патологии на ранней стадии позволит более результативно и, возможно, без применения фармакологических препаратов справиться с ней.

Вторым актуальным направлением работ является поиск новых методов лечения материнской депрессии, в частности, внедрение в практику принципиально отличающихся от современных антидепрессантов групп препаратов. В этой связи представляется особенно перспективным изучение возможностей опиоидного антагониста налоксона, низких доз эстрогенов и, вероятно, агонистов рецепторов дофамина. Кроме того, в нашем распоряжении по-прежнему мало информации по долгосрочному влиянию PPD матери на развитие ребенка. Для решения этой проблемы необходимо создание и анализ интегрированных баз данных крупных медицинских центров.

Вячеслав Дубынин

доктор биологических наук, профессор кафедры физиологии человека и животных биологического факультета МГУ, специалист в области физиологии мозга

Юлия Добрякова

кандидат биологических наук, МГУ им. М.В. Ломоносова

Ксения Танаева