Попередження спалаху грипу та ГРВІ в епідемічний період
1. Профілактика
Профілактичні заходи спрямовані на попередження поширення інфекції та проникнення її в організм здорової людини.
Найбільш ефективними заходами запобігання смерті від грипу є:
- профілактичні щеплення;
- раннє розпізнавання небезпечних ознак та ускладнень;
- респіраторна терапія у відділеннях інтенсивної терапії.
МОЗ України наполегливо рекомендує уникати поліпрагмазії, призначення бездоказових методів для профілактики грипу: теплових процедур, фітотерапії, вітамінів, інтерферонів, імуномодуляторів, імуностимуляторів, БАД, гомеопатичних препаратів, антибіотиків для профілактики; кортикостероїдів; противірусних (крім інгібіторів нейрамінідази – ІН для окремих категорій пацієнтів).
Згідно з дослідженнями Кокранівського співробітництва (The Cochrane Collaboration) та Всесвітньої організації охорони здоров'я ефективність хіміопрофілактики ІН є низькою.
Для профілактики грипу та ГРВІ необхідно до та впродовж усього епідемічного періоду (жовтень-березень) слід рекомендувати проведення щеплення від грипу особам із груп ризику, а саме:
• тим, хто планує завагітніти, вагітним та породіллям до 2-х тижнів;
• дітям від 6 місяців до 5 років життя;
• особам з імуносупресивними станами (ВІЛ-інфіковані пацієнти, які постійно приймають глюкокортикостероїди в імуносупресивних дозах; хворі на онкологічні захворювання);
• особам старшим 65 років;
• особам із хронічними захворюваннями: хронічні захворювання печінки (у тому числі фіброз та цироз печінки); бронхіальна астма; ураження нирок (хронічна ниркова недостатність або нефротичний синдром); хронічні захворювання легень (уроджені аномалії, набуті хвороби, муковісцидоз); хронічні ураження серцево-судинної системи (уроджені та набуті вади серця, кардіоміопатія); функціональна чи анатомічна аспленія (у тому числі серпоподібно-клітинна анемія); цукровий діабет;
• особам з ожирінням (ІМТ>40 кг/м2 );
• пацієнтам, які тривало приймають ацетилсаліцилову кислоту;
• особам із спадковими метаболічними розладами, мітохондріальними хворобами;
• особам з неврологічними захворюваннями, а саме: хвороби головного та спинного мозку, церебральний параліч, епілепсія, інсульт, розумова відсталість;
• особам, які проживають у будинках для осіб похилого віку;
• медичним працівникам.
Необхідно зробити запис в амбулаторній картці про надані рекомендації.
А також, з метою полегшення доступу населення до вакцинації проти грипу, враховуючи високий профіль безпеки сучасних протигрипозних вакцин, Міністерство охорони здоров'я України рекомендує організувати тимчасові пункти щеплення проти грипу – в дитячих дошкільних закладах, школах, організаціях, установах, закладах (наказ МОЗ України від 31.12.2009 року№1095 «Питання організації роботи Кабінетів щеплень»). Рекомендації щодо організації тимчасових пунктів щеплень проти грипу містяться у додатку 1 до цього листа.
2. Амбулаторне лікування
2.1 Для пацієнтів із неускладненим грипом, що не відносяться до групи ризику надати рекомендації (зазначити в амбулаторній картці)
Рекомендації для амбулаторного лікування хворого на грип
• контроль температури не менше 2-ох разів на добу та при погіршенні стану;
• підтримувати температуру в приміщенні 18-20°С;
• підтримувати вологість у приміщенні 70±10%;
• ліжковий режим;
• залишатись вдома 24 години після останнього періоду гарячки;
• провітрювання приміщення не менше 2-ох разів на добу;
• вживати достатню кількість рідини ( вода, компот, сік, морс, чай);
• хворому одягати медичну маску для захисту оточуючих;
• тим, хто доглядає за хворим, часто мити руки, по можливості обмежити контакти з пацієнтом;
• приготувати для лікування гарячки у дорослих (t>38,5°С):
• Парацетамол (не більше 4000 мг на добу), або
• Ібупрофен (не більше 1200 мг на добу), або
• Напроксен (не більше 1000 мг на добу).
• Дітям до 2-ох років - супозиторії ректальні: Парацетамол або Ібупрофен (10 мг/кг одноразово; до 30 мг/кг добово);
• Від 2-ох років Парацетамол або Ібупрофен таблетки, суспензії або сиропи, (10 мг/кг одноразово; до 30 мг/кг добово).
• при температурі >38,5°С:
• фізичні методи охолодження (роздягання; вологе обтирання);
• часте пиття;
• при відсутності ефекту від попередніх засобів слід прийняти будь-який зазначений вище жарознижуючий засіб.
Телефонувати 103 необхідно при появі небезпечних ознак: незвичний колір шкіри (синюшність); задишка; висип, що не зникає при натисканні; кровохаркання; багаторазове блювання та/або пронос; біль за грудиною; зниження тиску; рідкий пульс, аритмія; порушення свідомості; судоми; збудження.
2.1. Для пацієнтів із неускладненим грипом, що є у групі ризику
• надано «Рекомендації для амбулаторного лікування хворого на грип»;
• надано консультацію відповідно групи ризику _________________
• призначено ІН (обмежені докази ефективності у даній групі): занамівір в перші
36 годин хвороби або в перші 48 годин для озельтамівіру.
2.2. Для пацієнтів із ускладненим грипом (пневмонія, фебрильні судоми, міозит, шок, гостра серцева недостатність, міокардит, синдром Рея, синдром Гієна-Барре, енцефаліт, менінгіт);
Або раптова поява будь-якої небезпечної ознаки (ціаноз; задишка; геморагічний висип; кровохаркання; багаторазове блювання та/або діарея; біль за грудиною; гіпотензія; брадикардія, аритмія; порушення свідомості; судоми; збудження):
• скерування в стаціонар;
• призначення ІН: занамівіру в перші 36 годин хвороби або озельтамівіру в перші 48 годин. Обмежені докази ефективності ІН в даній групі.
Озельтамівір 75 мг*2р/д; Діти (вік ≥12 місяців), ≤15 кг 30 мг*2р/д; 15-23 кг 45мг*2р/д; 24-40 кг 60 мг*2р/д; >40 кг 75мг*2р/д*5днів.
Занамівір 10 мг (дві інгаляції) *2р/д*5днів; Діти ≥7 років 2 інгаляції по 5мг (10мг всього) *2р/д (вік ≥7 років) 5 днів.
3. Лікування в умовах стаціонару
Для оцінки тяжкості стану та умов госпіталізації необхідне обов’язкове вимірювання ЧСС, частоти дихань та артеріального тиску, насичення гемоглобіну артеріальної крові киснем (SрO2) і співставлення їх з віковою нормою, а також показників термометрії.
Обов’язкове проведення пульсоксиметрії у приймальному відділенні підчас госпіталізації та моніторинг SрO2 у відділенні хворих з середньо тяжкими та тяжкими формами грипу до покращення стану хворого.
При насиченні гемоглобіну артеріальної крові киснем SрO2 90% показана оксигенотерапія через назальні кисневі канюлі або лицеву кисневу маску з потоком кисню, достатнім для підтримки SрO2 >90%. При неможливості утримання SрO2 >90% впродовж години, вирішується питання про переведення хворого до відділення інтенсивної терапії.
Лікування пневмонії антибіотиками повинно проводитись з дотриманням рекомендацій, що містяться в існуючих клінічних настановах, протоколах.
Хіміопрофілактика бактеріальних ускладнень грипу за допомогою антибіотиків неприпустима.
Застосування кортикостероїдів, як правило, для лікування пацієнтів, інфікованих вірусом грипу А, не рекомендується. Застосування кортикостероїдів в малих дозах можливо розглядати у випадку пацієнтів із септичним шоком та у пацієнтів з підозрою на наднирникову недостатність. У випадку інфікування вірусом грипу А, тривалий прийом кортикостероїдів або прийом у великих дозах може призвести до серйозних негативних наслідків, включаючи опортуністичну інфекцію та можливу реплікацію вірусу протягом тривалого часу.
Лікування гострого респіраторного дистрес-синдрому, асоційованого з вірусом грипу А, має відповідати існуючим кліничним настановам, розробленим на підставі фактичних даних для випадків гострого респіраторного дистрес- синдрому, котрий став наслідком сепсису.
3.1. Лікування тяжкої пневмонії в умовах відділення інтенсивної терапії
Показання до госпіталізації у відділення інтенсивної терапії (визначає лікар-анестезіолог або завідувач відділення анестезіології за участю лікуючого лікаря):
1. Дихальна недостатність ІІ-ІІІ ступеню.
2. SpO2 90% за рахунок проведення оксигенотерапії шляхом використання кисневих канюль та кісневої лицьової маски з потоком кисню 8-15 л/хв; - участь у дихинні допоміжних м’язів; - тахіпноє > 30 за 1 хв.;
3. Порушення свідомості;
4. Судоми;
5. Гіпертермія з втратою рідини і гіповолемією (діарея, блювота, порушення ентерального живлення);
6. Серцево-судинна недостатність, СистАТ
7. Недостатність інших органів та систем (ниркова, печінкова, порушення гемостазу, геморагічний синдром тощо).
Лікування:
1. Озельтамівір: подвійна доза (150 мг 2 рази на добу, дітям подвійна доза в залежності від маси тіла).
2. Оксигенотерапія: проводиться за допомогою традиційних кисневих інтерфейсів (киснева назальна канюля, киснева лицева маска) з використанням високих потоків кисню, достатніх для усунення гіпоксемії; у випадках тяжкої гіпоксемії використовується киснева лицева маска з резервуарним мішком та потоком кисню до 15 та більше літрів на хвилину; за необхідності використовують концентратори кисню.
3. Респіраторна терапія: дихання з опором на видиху 20-25 см вод.ст.; глибокі вдихи не рідше 1 сеансу по 10 вдихів на годину; за необхідності – режим СРАР; за наявності ознак гнійного ендобронхіту – санаційні ФБС.
4. Симптоматична терапія:
– рестриктивний режим інфузійної терапії та водного балансу в цілому;
– повноцінний режим ентерального харчування, за неможливості ентерального проведення парентерального харчування;
– бронхолітики, муколітики;
– протигрибкові (за чіткими показами)
5. Антибіотикотерапія: призначається лише при підозрі на бактеріальну інфекцію та після відбору матеріалу на бактеріологічні дослідження. До отримання результатів бактеріологічного дослідження при приєднанні бактеріальної інфекції дорослим та дітям емпірично призначають антибіотики з наступних груп: фторхінолони (крім осіб віком до 18 років) (левофлоксацин, моксіфлоксацин); сучасні макроліди (кларитроміцин, азитроміцин, спіроміцин); амінопеніциліни, захищені клавулоновою кислотою; цефоперазон у комбінації з сульбактамом; цефалоспорини IІІ-ІV покоління (як правило, у комбінації з макролідами); при підозрі на метицилінрезистентний стафілокок – лінезолід, 5 ванкоміцин; при встановленні діагнозу нозокоміальної пневмонії, викликаної грам-негативними бактеріями – карбапенеми. Після отримання результатів бактеріологічного дослідження біоматеріалу проводять корекцію антибактеріальної терапії з урахуванням чутливості ідентифікованих збудників (деескалація).
6. Кортикостероїди: призначаються в малих дозах лише при наднирниковій недостатності та шоці.
7. Неінвазивна вентиляція легень (НІВЛ)
Враховуючи незадовільні результати застосування інвазивної ШВЛ у хворих на вірусну пневмонію, слід максимально використовувати можливості неінвазивних методів респіраторної підтримки.
Категорично не рекомендуємо застосовувати анальгоседацію у пацієнтів, яким проводять НІВЛ.
Показання для НІВЛ
- неможливість досягти SpO2 >90% за рахунок проведення оксигенотерапії шляхом використання кисневих канюль та кісневої лицьової маски з потоком кисню 8-15 л/хв;
- участь у дихинні допоміжних м’язів;
- тахіпноє > 30 за 1 хв.;
- порушення свідомості.
Предикторами неефективності неінвазивної вентиляції легень у хворих с гиперкапнічною ГДН є: рівень свідомості по шкалі Глазго менше 13 балів, FiО2 > 0,6 і pressure support більше 17 см.вод.ст., частота дихальних рухів більше 40 дих/хв, SpО2 < 90% через 1-2 години неівазивної вентиляції легень, частота серцевих скорочень більше 120 ударів в хвилину, артеріальна гіпотензія Сист АТ < 90 мм рт.ст. та/або PaО2 менше 60 мм рт.ст., PaCО2 > 60 мм рт.ст., неможливість синхронізації дихання пацієнта з респіратором, pH менше 7,3; HCО3 > 30 ммоль/л через 12-24 години неівазивної вентиляції легень.
8. Штучна вентиляція легень.
У випадку неефективності НІВЛ слід розпочати легенево-протективну вентиляцію легень через інтубаційну трубку з використанням ДО=6-8 мл/кг та ПТКВ від 5 до 15 см вод.ст. За умови відсутності адаптації дихання хворого до апарату ШВЛ проводять аналгоседацію.
Показання до переводу на ШВЛ:
– дорослі: порушення свідомості, рефрактерна гіпертензія або гіпотензія та тахікардія (більше 120 уд. на хв.), гостре порушення серцевого ритму, задишка понад 40 дихальних рухів за 1 хвилину, SpO2 < 80% при проведенні НІВЛ або РаО2 нижче 60 мм. рт. ст при проведенні НІВЛ; РаСО2 (якщо у хворого немає хронічної легеневої недостатності) більше 60 мм. рт. ст;
– діти: усі види дихальної недостатності, яка не компенсується призначенням 100% кисню (сатурація крові менше 90%); лабораторні показники – РаО2 нижче 6 60 мм. рт. ст; рСО2 (якщо у пацієнта немає хронічної легеневої недостатності) більше 50 мм. рт. ст.
Зупинку кровообігу слід вважати неприпустимо пізнім показом до початку ШВЛ.
Методика ШВЛ.
СMV в режимі нормовентиляції (РаСО2 33-35 мм. рт. ст.) з використанням високих концентрацій кисню; якщо немає можливості моніторингу РаСО2 – виходити з потреби пацієнта (почуття дихального комфорту, відсутність боротьби з респіратором). Для дорослого пацієнта з масою тіла 70 кг орієнтовний хвилинний об’єм вентиляції – 10-12 л/хв., дихальний об’єм – 5- 7 мл/кг, позитивний тиск на видиху – 8-10 см. вод. ст.; для дітей, відповідно, ДО – 6-8 мл/кг; ПТКВ – не менше 6 см. вод. ст; якщо є можливість контролю – підтримувати тиск плато до 30 см. вод. ст (у дорослих).
Впродовж першої години після переведення на ШВЛ концентрація кисню повинна сягати 100%, після години – до 60% (за винятком випадків тяжкої гіпоксемії, що не коригується іншими методами). У випадках рефрактерної гіпоксемії, незважаючи на FіО2 = 0,6, показана зміна положення пацієнта на живіт тривалістю по 2-4 години, 3-4 рази на добу (протипоказання – артеріальна гіпотензія) та інвертований режим ШВЛ (співвідношення вдиху до видиху 1:1).
У пацієнтів з тяжкою дихальною недостатністю (окрім дітей), у яких ШВЛ триває більше 3 діб, виконують трахеостомію. Усім пацієнтам систематично проводять рентгенівський контроль, фібробронхоскопію, посіви харкотиння з метою визначення чутливості вторинних бактеріальних збудників до антибіотиків. У випадках неадекватної поведінки пацієнта, боротьби з апаратом ШВЛ, неможливості адаптації до апарату ШВЛ застосовують седативні засоби (пропофол, оксибутират натрію, сібазон), а при їх недостатній ефективності – фентаніл та м’язові релаксанти тривалої дії. При відлученні пацієнта від апарату ШВЛ та переведенні на самостійне дихання використовують режими допоміжного дихання: СРАР та/або високочастотної вентиляції легень.
9. Екстракорпоральна мембранна оксигенація проводиться в окремих випадках критичної гіпоксемії і неефективності респіраторної підтримки та наявності в закладі відповідного обладнання (пацієнти з критичною гіпоксемією, як правило, розцінюються як нетранспортабельні).
Пропонуємо для зручності використовувати в роботі чек-лист, наведений у додатку 2.
Просимо довести до відома керівників та медичного персоналу закладів охорони здоров’я наведену інформацію для врахування та використання в роботі. Просимо завчасно здійснити всі підготовчі заходи з метою попередження спалаху грипу та ГРВІ в епідемічний період, у тому числі шляхом проведення навчальних та роз’яснювальних заходів серед медичного персоналу із застосуванням зазначеної у цьому листі інформації, нових клінічних протоколів медичної допомоги, а також матеріалів, наведених у додатках до цього листа.
Інформаційний бюлетень «Грип та ГРВІ в Україні» за 3 тиждень 2018 тут: https://goo.gl/1SNshK