Младенческая форма лейкодистрофии с «исчезающим белым веществом»

Лейкодистрофия с «исчезающим белым веществом» (vanishing white matter disease, VWMD) – аутосомно-рецессивное заболевание с различным возрастом возникновения клинических проявлений. Тяжесть заболевания обратно пропорциональна началу заболевания, и в случае младенцев является наиболее агрессивной и фатальной. Классически у пациентов с VWMD наблюдаются спастичность, атаксия, дизартрия, эпилепсия. Состояние больных может ухудшаться под воздействием различных стрессорных факторов, например, лихорадка или травма. VWMD является следствием мутации в гене эукариотического фактора инициации трансляции 2B (eIF2B), который состоит из 5 субъединиц. Мутации в любой из них могут привести к нарушению клеточной пролиферации и апоптозу. Среди характерных черт при визуализации стоит отметить диффузные нарушение интенсивности сигнала от белого вещества, с частичным обеднением U-образных волокон на ранних этапах заболевания. Мы хотим представить клинический случай VWMD с быстрой прогрессией клинических и визуализационных признаков без обеднения субкортикальных U-волокон при начальном представлении.

6-месячный ребёнок, с внутриутробным прекращение развития и рождением на 35 неделе гестации в анамнезе, поступил на осмотр с картиной задержки развития и приступной активности. Мама ребёнка описала сложные парциальные припадки с сокращением разгибателей верхних конечностей, сжатыми кулачками и периоральным цианозом. По результатам осмотра были выявлены билатеральная катаракта, микроцефалия и гипертонус верхних конечностей.

Данные радиологических методов

Был выполнен ретроспективный анализ МРТ головного мозга. По данным первого исследования были выявлены легкая вентрикуломегалия без истончения коры, гиперинтенсивность на Т2-ВИ от глубокого и субкортикального белого вещества и истончение мозолистого тела (рис. 1А, В). МРТ через 3 месяца демонстрировала диффузную прогрессию заболевания, истончение коры, нарушение интенсивности сигнала от белого вещества, и прогрессирующую утрату объема вещества (1С, D). На всех изображениях было отмечено вовлечение U-образных субкортикальных волокон (рис. 2).

Клиническое прогрессирование

Генетическое исследование выявило 2 мутации в гене eIF2B, расположенные в 14q24.3; вариант c.599 был унаследован по материнской линии, а c.581 - по отцовской. Ребенку был установлен вентрикулоперитонеальный шунт для лечения гидроцефалии. Для лечения парциальных приступов использовался левитирацетам, хотя состояние пациента продолжало ухудшаться.

Обсуждение

VWMD – прогрессирующая лейкодистрофия с плохим прогнозом в случае младенческой формы. Ее наиболее характерными клиническими признаками являются мозжечковая атаксия, энцефалопатия, задержка внутриутробного развития, катаракта, микроцефалия, контрактуры, и все эти проявления имели место у описанного пациента. Дальнейшими шагами при обнаружении данных признаков являются генетическое консультирование, МРТ головного мозга и обзор семейного анамнеза на предмет неврологических заболеваний. Несмотря на то, что диагноз VWMD можно предположить по данным нейровизуализации, молекулярно-генетическое тестирование является единственным точным диагностическим инструментом. Среди классических признаков на МРТ можно выделить диффузное или симметричное нарушение интенсивности сигнала белого вещества, в частности, характерное обеднение субкортикальных U-волокон на ранних этапах заболевания. Данные проявления должны натолкнуть на мысль о наличии лейкодистрофии, среди которых занимает свое место и VWMD. Также возможно поражение и других областей головного мозга (чего не было у данного пациента) – наружной части мозолистого тела, передней комиссуры и внутренней капсулы. Диффузная, симметричная гиперинтенсивность, схожая с интенсивностью ЦСЖ, белого вещества на Т2-ВИ – характерный признак VWMD. У описанного пациента наблюдалась быстрая прогрессия признаков (включая кистозную дегенерацию) на МРТ в течение 3 месяцев, что соответствовало быстрому клиническому ухудшению.

Дифференциальный диагноз VWMD включает в себя болезнь Кэнэвэн, болезнь Александера, лейкоэнцефалопатия Кри (тяжелая форма VWMD). Лейкоэнцефалопатия Кри, изначально описанная в популяциях Cree и Chipewyan - быстро прогрессирующий вариант с началом ранее 3 месяцев и смертью до 2 лет. У пациентов обычно наблюдаются эпилепсия, спастичность, гипотония, слепота, рвота. Болезнь Кэнэвэн также демонстрирует диффузные изменения белого вещества на МРТ, но отличается от VWMD отсутствием кистозной дегенерации или ее меньшей выраженностью. К тому же, не наблюдается обеднение U-волокон, а МР-спектроскопия из объема пораженного белого вещества демонстрирует непропорционально увеличенный пик N-ацетиласпартата. В случае болезни Александера диффузно поражается белое вещество преимущественно в лобных долях. Классическим признаком болезней Кэнэвэн и Александера – это макроцефалия. Визуализационные признаки данных лейкодистрофий могут совпадать на разных этапах развития. Генетическое тестирование является единственным методом, позволяющим точно определить VWMD.

Заключение

VWMD – редкая, врожденная лейкодистрофия с возможным летальным исходом. Нейрорадиологи должны быть знакомы с классическими проявлениями и вариантами, например, вовлечение субкортикальных U-волокон, что может помочь с установлением диагноза с опорой на клинические данные. Однако в том случае, когда признаки на МРТ неоднозначны, необходимо прибегать к генетическим методам.

Источник: http://www.ingentaconnect.com/content/asnr/ng/2018/00000008/00000001/art00004