Ложные противопоказания к вакцинации: российский список. Часть 1

В прошлых заметках мы познакомились с тем, какие противопоказания к вакцинации считаются ложными в США и Германии. А как же обстоит дело в России? По документам не так и плохо, но вот практика оставляет желать лучшего. 

В своих заметках и комментариях я уже не один десяток раз ссылалась на МУ 3.3.1.1095-02 „Вакцинопрофилактика. Медицинские противопоказания к проведению профилактических прививок препаратами национального календаря прививок. Методические указания“, утвержденные Главным государственным санитарным врачом РФ 09.01.2002 (далее в этой заметке — МУ). Родителям я рекомендую этот документ распечатать и читать на ночь, как „Отче наш“, только с маркером. Почему именно родителям? Потому что взрослых обычно не так донимают с медотводами, как детей, но вообще полезно будет всем. В конце будет инструкция по тому поводу, что делать, когда дают ложный медотвод. Поехали! 

А в чем проблема-то? Ну дали медотвод, тяжело подождать, что ли?

П. 2.3 МУ: "Несоблюдение противопоказаний, необоснованные медицинские отводы от прививок часто приводят к тому, что дети с соматической патологией, аллергическими заболеваниями, неврологическими дефектами оказываются беззащитными перед инфекционными болезнями, которые у них текут особенно тяжело. Из списка противопоказаний исключено большинство хронических болезней, которые до начала 90-х годов рассматривались как противопоказание к проведению профилактических прививок“.

П. 13.1: „На практике, даже в регионах с высоким уровнем охвата прививками, дети нередко "отводятся" от вакцинации (постоянно или на длительные сроки), не имея противопоказаний. Основными причинами таких отводов являются перинатальная энцефалопатия, аллергия и анемии. Отказы родителей, на которые часто ссылаются в регионах с низким уровнем охвата прививками, имеют место менее чем в 1% случаев. Все эти состояния должны рассматриваться как ложные противопоказания (табл. 3). Использование педиатром перечисленных в табл. 3 и иных ложных противопоказаний должно рассматриваться как свидетельство его некомпетентности в вопросах иммунопрофилактики со всеми вытекающими отсюда мерами“.

С. 177 „Иммунопрофилактики-2014“ (далее — Таточенко): „На практике нередко встречаются случаи „отвода“ от вакцинации детей по основаниям, выходящим за рамки противопоказаний. Такое расширенное толкование противопоказаний недопустимо, необоснованные отводы ставят ребенка в ситуацию риска по данной инфекции и снижают охват, что приводит к развитию эпидемии. […] Основной неоправданной причиной отводов и задержек вакцинации являются наличие хронического состояния или болезни, когда специалист дает отвод ребенку не до выяснения характера поражения или конца обострения, а сразу на 6 или 12 месяцев. Такая запись противоречит положению о противопоказаниях и свидетельствует лишь о некомпетентности специалиста“. 

Таблица 3 МУ „Ложные противопоказания к проведению вакцинации“ 

Состояния:

перинатальная энцефалопатия

стабильные неврологические состояния

аллергия, астма, экзема

анемии

увеличение тени тимуса

врожденные пороки

дисбактериоз

поддерживающая терапия

стероиды местного применения

Указания в анамнезе на:

недоношенность

гемолитическая болезнь новорожденных

сепсис

болезнь гиалиновых мембран

поствакцинальные осложнения в семье

аллергия в семье

эпилепсия в семье

внезапная смерть в семье

Перинатальная энцефалопатия, она же гипоксически-ишемическая энцефалопатия

Это типичный свальный диагноз, который раздают направо и налево совершенно здоровым детям. Его был в свое время удостоен мой старший сын, но надо отдать должное, без отвода от прививок, и его же получила в свое время и я, еще в СССР, с формулировкой „угроза по энцефалопатии“, но вот мне уже дали медотвод. В итоге до года я получила прививки только от полиомиелита, а АКДС начали в год и два месяца. Если ребенку поставили такой диагноз, а проблем вы как-то и не замечаете, то целесообразно получить второе мнение. И даже если в заключении невролога обозначился отвод от вакцинации, то конечное решение о вакцинации остается всё равно за педиатром, который может оказаться вполне адекватным и при отсутствии явных жалоб и, зная о гипердиагностике ПЭП в России, на этот медотвод глаза закрыть. 

Контакты врачей для второго мнения запрашивайте в „Клубе доказательной медицины“, а для Петербурга также можно сделать запрос в комментариях на расшаривание файла на Вашу гуглопочту. Ну и, наконец, можно просто прийти в доказательные клиники: „Рассвет“, GMS, „Чайка“ и „Фэнтези“ в Москве, готовящаяся к открытию Everyday clinic — в Петербурге, „Моя клиника“ и „Умка“ — в Ростове-на-Дону, „Мама-врач“ — в Харькове, частная практика Макаровых — в Виннице. 

Стабильные неврологические состояния

П. 13.3 МУ: "Стабильные неврологические состояния не несут в себе риска осложнений вакцинации, о чем говорит опыт прививок детей с ДЦП, болезнью Дауна и другими подобными состояниями“.

С. 186 Таточенко: „Дети с патологией ЦНС нуждаются, как и здоровые дети, во всех календарных прививках“. 

С. 187 Таточенко: „АКДС и Пентаксим противопоказаны детям только с прогрессирующей неврологической патологией, детям с афебрильными судорогами — только АКДС, что позволяет защитить детей от коклюша в индивидуальном порядке с помощью бесклеточных коклюшных вакцин“.

С. 189 Таточенко: „Стабильная и регрессирующая неврологическая симптоматика (болезнь Дауна, ДЦП, последствия травм, акушерские параличи и т. п.) не являются противопоказанием, однако во многих случаях важно убедиться в отсутствии прогредиентности заболевания“. 

Аллергия, астма, экзема

П. 13.7 МУ: „Аллергические заболевания являются скорее показанием к вакцинации, чем противопоказанием, поскольку у этих детей инфекции протекают особенно тяжело (например, коклюш у больного астмой)“. 

С. 190 Таточенко: „Аллергические заболевания являются в России наиболее частой причиной непривитости детей на 1—2-м году жизни. В то же время в мире атопию рассматривают скорее как дополнительное показание к вакцинации, поскольку медикаментозное лечение управляемых инфекций несет высокий потенциальный риск тяжелых аллергических реакций. Больным бронхиальной астмой особо показаны прививки от гриппа и пневмококковой инфекции, чреватых осложнениями основного заболевания“. 

С. 196 Таточенко: „Атопический дерматит. Ребенку с молочным струпом, пумулярной или интертригинозной сыпью, печеночным или себорейным дерматитом, гнейсом вакцинацию проводят после стихания острых проявлений — в период полной или частичной ремиссии. При подостром течении процесса также следует добиться его стабилизации. Обычно это достигается в течение 4—6 недель, так что отводы на 6—12 месяцев, которые дают иногда аллергологи, говорят лишь об их неспособности контролировать течение дерматита“. 

В общем, грубо говоря, при дерматите должно быть место, куда можно сделать укол. Желаю всем найти адекватного аллерголога, а также не забудьте подписаться на вконташную группу „Атопический дерматит по-доказательному“.  

Анемии

Ох как я „люблю“ истории о том, когда клинически здоровому ребенку дали медотвод только потому, что у него в анализах низкий гемоглобин. С низким гемоглобином следует заниматься диагностикой анемии, не откладывая вакцинацию. 

П. 13.4 МУ: „Анемия нетяжелая, алиментарного генеза не должна быть причиной отвода от прививки, после которой ребенку назначают соответствующее лечение. Тяжелая анемия требует выяснения причины с последующим решением вопроса о времени вакцинации“.

С. 178 Таточенко: „Анемия алиментарного генеза не должна быть причиной отвода от прививки; после ее проведения ребенку следует назначить препарат железа. Тяжелая анемия (при уровне гемоглобина ниже 90 г/л) требует выяснения ее причины с последующим решением вопроса о характере терапии и времени вакцинации“. 

Поскольку причин много и в одной заметке их не рассмотреть, я сразу перейду к ответу на вопрос „Что делать?“ По поводу остальных ложных противопоказаний ждите следующую заметку. 

Ну хорошо, про ложные противопоказания я понял. А что делать-то?

Если вы пришли на вакцинацию с ребенком, которого вы сами считаете достаточно здоровым (напомню, что в большинстве случаев в Европе детей даже не осматривают перед прививкой, и считается, что раз родители привели его, то он здоров для прививки), а врач дает медотвод, потому что ему не понравился гемоглобин в анализе крови или по какой другой причине из таблицы 3 МУ, то не постесняйтесь немедленно поговорить с заведующим поликлиникой. Если он или она окажется адекватным, то после ссылок на МУ и Таточенко может разрешить вакцинацию, просто чтобы надоедливые родители отстали. В более тяжелом случае требуйте письменный медотвод с указанием причин и просите книгу жалоб и предложений, которая должна быть в любом учреждении и на заявления в которой учреждение обязано ответить по существу вопроса. 

Помните про верховенство закона: подзаконные акты не должны противоречить закону, то есть любые „правила клиники“, „рекомендации главного иммунолога клиники“ не должны противоречить п. 3.8 СП 3.3.2342-08 „Обеспечение безопасности иммунизации": „Отбор пациентов для проведения иммунизации осуществляется с целью: 

— проведения профилактических прививок всем нуждающимся в них лицам;

— выявления лиц с противопоказаниями к профилактическим прививкам в соответствии с установленными требованиями и инструкциями по применению препаратов“. 

В ответе на письменную жалобу в книге на „нас так учили“ и „внутренние правила клиники“ особо не сошлешься, поэтому если причина медотвода ложная, которую нельзя будет найти ни в инструкции к вакцине, ни в МУ, ни где-либо еще, то опять-таки, с большой вероятностью жалобу вы до конца не допишете, а заведующий решит всё-таки привить ребенка столь въедливого родителя. 

Чтобы быть посмелее, прочтите заметку читательницы пабликов и канала, которая добилась вакцинации своему ребенку в той клинике, где в обязательном порядке требуют анализы перед всеми прививками. Антонина — биолог, мама и автор инстаграм-блога о вакцинации. Я очень рада, что в полку родительских пропрививочных блогов прибыло. 

Канал в "Телеграме" — "О прививках без истерик"