Лечение послеоперационной боли

Адекватное лечение послеоперационной боли необходимо не только из гуманных соображений, но клинически снижает заболе­ваемость, приводит к более ранней активиза­ции пациента и меньшему времени его пребывания в стационаре.Предложено регистрировать степень выраженности боли как «пятого жизненного показателя» (первыми четырьмя жизненными показателями считаются температура тела, частота пульса, частота дыхания, артериальное давление). 

Предоперационная оценка.

Во время предоперационной оценки паци­ента анестезиолог должен подумать о предстоящем послеоперационном обезболивании и обратить внимание на ряд факторов, которые могут оказывать на это влияние: 

— Имеющиеся в наличии средства; 

— Характеристики боли: 

* локализация и происхождение; 

* интенсивность; 

* предполагаемая продолжительность. 

— Опыт обезболивания у пациента в про­шлом;

— Основное заболевание и текущая лекарственная терапия; 

— Особые потребности — мобилизация сустава, глубокое дыхание, кашель, вставание пациента и т. д.; 

— Соотношение риск/­польза;

— Методы обезболивания и понимание их пациентом;

— Согласование с другими специалистами и контакт с пациентом — осведомленность о предложенной стратегии аналгезии.

Измерение острой боли. 

В связи с необходимостью лечить боль и определять эффективность аналгезии для анестезиолога очень важной является возможность оценки боли. Существует несколько различных методов оценки боли, но наиболее простой и быстрой в применении является система балльной оценки боли как в покое, так и во время движения. В основе этой системы лежит устная оценка боли по 10-балльной шкале (0 — боли нет, 10 — боль сильнейшая). У пациентов с ограниченным пониманием для оценки боли лучше простое словесное описание боли (легкая, умеренная, сильная), нежели чем использование других средств. ­ 

Выбор обезболивания.

Обезболивание конкретного пациента может включать один или более вариантов. Превентивный подход может предупредить чув­ствительность ЦНС и снизить потребность в анальгетиках после операции, если аналгезия осуществляется до нанесения болевых стиму­лов. Выполнение «сбалансированной аналгезии» с применением комбинации методов обеспечивает оптимальное устранение боли с минимальным количеством побочных эффектов. 

НПВС:

— Пригодны для лечения легких и умеренных послеоперационных болей; 

— Пригодны для практического использования в амбулаторной хирургии, стоматологии и после выполнения ряда ортопедических операций; 

— Могут применяться для лечения тяже­лых болей в сочетании с опиоидами;

— Помните о необходимости регулярного назначения, а не «сколько требуется»;

— Имеются в распоряжении пероральные, ректальные и парентеральные формы;

— Существует ряд состояний, когда не рекомендуется применение НПВС.

Противопока­зания включают: 

— коагулопатии; 

— риск кровотечения; 

— желудочно­-кишечные кровотечения или язвенная болезнь в анамнезе; 

Опиоидные анальгетики: 

Являются основой лечения послеоперационной боли. Умеренную и сильную боль следует перво­начально лечить с помощью опиоидного анальгетика. При применении в сочетании с НПВС и парацетамолом ярко выражен эффект экономии дозы опиоидов,­ что может быть весьма полезным в плане снижения выраженности побочных эффектов опиоидов. 

Аналгезия может быть достигнута методом периодических внутримышечных и подкожных инъекций. Назначение опиоидов, основанное на потребности пациента в аналгезии («по потребности»), однако, может стать причиной задержки своевременного введения и возникновения промежутков времени, когда контроль над болью неадекватен. Если все-­таки выбран этот метод, выбе­рите подходящий препарат, дозу и кратность введения и подумайте о применении алгоритма внутримышечного введения, приведенного на рисунке 1, который обеспечивает наиболее эффективный режим назначения. 

Внутривенное назначение анальгетиков является методом выбора при лечении боли после больших оперативных вмешательств. Внутривенная аналгезия может осуществ­ляться методом болюсных введений­ до наступления аналгезии, контролируемой пациентом, или методом непрерывной инфузии. Для достижения минимальной эффективной анальгетической концентрации рассмотрите введение насыщающей дозы. На рисунке 2 приведены насыщающие дозы наиболее часто используемых анальгетиков. 

Постоянные инфузии являются относи­тельно простой, но весьма негибкой и требующей тщательного мониторинга методикой. Использование данной техники может при­вести к развитию побочных эффектов,­ вклю­чающих седацию, поэтому ее следует рассматривать для применения в условиях палат интенсивного наблюдения. 

Аналгезия, контролируемая пациентом (АКП).

Потребность в опиоидах у различных па­циентов может варьировать в зависимости от их индивидуальных особенностей и достигать 400 %. АКП позволяет пациенту самостоятельно вводить небольшие болюсные дозы опиоидов по требованию. Устанавливается разовая доза и программируется минималь­ный интервал времени между введениями (интервал блокировки). Одна такая стандартная программа позволяет удовлетворить потребности практически всех пациентов; к примеру, применима болюсная доза морфина в 1 мг с интервалом блокировки 5 мин. Обыч­но не рекомендуется установка введения анальгетика через 4 ч. Такой подход основан на отрицательной обратной связи. Когда боль устранена, у па­циента более нет потребности в анальгетике до тех пор, пока боль снова не возобновится. Таким образом, пациент титрует анальгетик в соответствии с собственными потребностями в пределах безопасных клинических парамет­ров. Методика АКП никогда не осуществляется интраназально или трансдермально. 

Пероральная аналгезия.

Пероральное назначение препаратов явля­ется удобным и недорогим способом. Оно возможно после восстановления у пациента способности к пероральному приему. Существует большое количество пероральных анальгетиков, которые можно использовать в по­слеоперационном периоде. Допустимы различные комбинации анальгетиков, большин­ство из которых включают в себя нижеперечисленные препараты. 

Парацетамол является очень полезным анальгетиком и антипиретиком. Его можно использовать в комбинации с опиоидами,­ когда НПВС противопоказаны. Он имеется в виде перораль­ной формы и в форме суппозиториев. 

Кодеин — это слабый опиоид натурального проис­хождения. Обычная доза для взрослых составляет 30­60 мг каждые 4 часа. Меньшие дозы (8­10 мг), содержащиеся в некоторых комбинированных анальгетиках, вероятно, имеют слабый анальгетический эффект. За­пор, являющийся дозозависимым побочным эффектом кодеина, может ограничить его применение. 

Декстропропоксифен схож с кодеином по мощнос­ти и часто применяется в комбинации с пара­цетамолом в дозе 65 мг декстропропоксифена на 500 мг парацетамола. 

Дигидрокодеин — это полусинтетический дериват кодеина, который по мощности превышает его на 1/3. У пациентов старшей возрастной группы может вызывать спутанность сознания. 

Трамадол, являясь синтетическим аналогом кодеина, имеет двойной механизм действия: имеет низкую аффинность к опиоидным рецепторам и снижает обратный нейрональный захват 5-гидрокситриптомина (5-ГТП) и норадреналина (норэпинефрина). Трамадол ис­пользуется для купирования умеренных и сильных болей. Применяется в дозе 50–100 мг 4 раза в день и обладает хорошей биодоступ­ностью при пероральном применении. Реже, чем кодеин, вызывает запор, однако его способность вызывать рвоту и заторможенность сознания ограничивает его применение. 

Среди множества существующих препара­тов именно пероральные формы морфина короткого действия (Oramorph, Sevredol) пока­заны для купирования сильных болей. Особенно показано их использование при силь­ных продолжающихся болях у больных после прекращения проведения АКП или эпидуральных методик аналгезии («закрывание бреши»). Дозу следует титровать, увеличивая на 10 мг, до достижения эффекта. У пациентов с заболеваниями почек, чувствительных к эффекту морфин­-6-глюкуронида, в качестве альтернативы допустим прием гидроморфона в увеличивающейся дозе по 1,3 мг. 

Местные анестетики.

В послеоперационном периоде возможно продолжение различных видов нейральных блокад, результатом чего является эффектив­ная безопасная аналгезия. Для региональной анестезии часто применяется бупивакаин. Левобупивакаин и ропивакаин являются L­-изомерами веществ, схожих по структуре с бупивакаином, что обуславливает их меньшую кардио-­ и нейротоксичность в высоких дозах. Наиболее часто используемыми методами являются: 

— локальная инфильтрация ран; 

— блокада плечевого сплетения в межлест­ничном промежутке при оперативных вмешательствах на плече; 

— блокада влагалища прямой мышцы живота и TAP-блок; 

— блокада бедренного и седалищного нервов при оперативных вмешательствах на стопе и голеностопном суставе; 

— межреберная блокада при операциях на органах грудной полости и верхних отделов брюшной полости; 

— постановка катетера в плевральную по­лость может обеспечить аналгезию с минимальным или невыраженным сенсорным блоком после ряда операций, особенно при хирургических вмешательст­вах на почках, холецистэктомии и односторонних операциях на молочной же­лезе; 

— инфузии местного анестетика в бедрен­ную фасцию, поясничное сплетение и седалищный нерв используются для достижения аналгезии и симпатической блокады после различных операций. Особенно полезно выполнение данных методик у пациентов, имеющих проти­вопоказания к проведению спинальной или эпидуральной блокады. 

Спинальная блокада может обеспечивать аналгезию в течение нескольких часов после завершения оперативного вмешательства. Методики постоянной спинномозговой аналгезии показали свою эффективность в лечении острой послеоперационной боли. Комбинированная спинномозговая и эпиду­ральная методика может обеспечить наилуч­шую анестезию и аналгезию в периоператив­ном периоде. 

Инфузия или болюсное введение местного анестетика при эпидуральной аналгезии могут обеспе­чивать глубокую аналгезию. Кончик эпиду­рального катетера должен располагаться на уровне соответствующего сегмента спинного мозга, который отвечает за чувствительную иннервацию области, в которой выполняется оперативное вмешательство. 

Эндотекально опиоиды просто вводить как во время спинальных инъекций анальге­тика, так и в качестве дополнительного метода при выполнении общей анестезии. После интратекального введения морфина или диаморфина у большинства пациентов комфорт­ное состояние длится до 24 часов. Данная методи­ка приобретает все большую популярность в лечении боли после кесаревого сечения. 

Введение только одних опиоидов в цереб­роспинальную жидкость или эпидуральное пространство обеспечивает выраженный анальгетический эффект. Низкие дозы местных анестетиков в комбинации с опиоидами действуют синергично, что может обеспечивать отличную аналгезию в течение длитель­ного времени. Малые дозы могут быть эф­фективными и позволяют проводить раннюю активизацию пациента, для осуществления которой требуется минимальная двигатель­ная блокада и достаточная аналгезия. Все большую популярность приобретает контролируемая пациентом эпидуральная аналге­зия, так как позволяет точно регулировать уровень аналгезии путем введения малых бо­люсных доз на фоне постоянной инфузии. 

Побочные эффекты опиоидов при их ин­траспинальном введении: 

— седация; 

— депрессия дыхания; 

— тошнота и рвота: 

— зуд; 

— гипотензия; 

— задержка мочи. 

Пациент с продолжающейся в послеопера­ционном периоде эпидуральной аналгезией требует тщательного мониторинга. Стандартный мониторинг должен включать контроль уровня седации, числа дыхательных движе­ний и артериального давления. Необходимо мониторировать выраженность моторной и сенсорной блокады. Следует исключить наличие гематомы или абсцесса. Должен быть обеспечен внутривенный доступ. После прекращения эпидуральной аналгезии необходи­мо проводить мониторинг еще как минимум 12 часов. Пациент всегда должен находиться на виду у персонала. Обязательно необходимы хороший уровень подготовки персонала, чет­кие указания и оснащение бригады специа­листов, которая специализируется на лечении острой боли. 

Нефармакологические подходы. 

Так как всегда присутствует психологический фактор, полезными в лечении острой боли могут быть нефармакологические методы. Применение данных методов требует не столько длительного времени для их осуществления, сколько осознания, принятия данных методов, а также готовности их использования в широкой перспективе в комплексном лечении боли. Методиками, которые, скорее всего, найдут широчайшее применение, будут методы, направленные на укрепление чувства контроля пациента, обеспечение психологической поддержки и релаксации. 

Источники: 

1. Brian Pollard. Handbook of Clinical Anaesthesia // CRC Press; 3rd Edition. – 2011.

2. McHugh G, Thoms G. The management of pain following day-­case surgery // Anaesthesia – 2002.

3. Moiniche S, Kehlet Н, Dahl J В. А qualitative and quantitative systematic review of preemptive anal­gesia for postoperative pain relief. The role of timing of analgesia // Anesthesiology. – 2002.