Klaim Asuransi Cigna

Perihal: Surat Keterlambatan Pemberitahuan                                          Bekasi, 16 Maret 2021

Kepada Yth. Pimpinan Asuransi Cigna

Di Jakarta

 Dengan hormat,

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama Pemegang Polis  : Drs. R. Osman Arofat

Nomor Polis                       : AP00122660

Melalui surat ini saya mohon maaf atas keterlambatan saya dalam menyampaikan Formulir Klaim Asuransi Kesehatan melebihi 30 hari batas penyampaian Formulir Klaim rawat inap di Rumah Sakit Mata Cicendo Bandung. Adapun saya dirawat inap selama 3 (tiga) hari terhitung dari tanggal 10 s.d. 12 Februari 2021 karena operasi vitrectomy ablasio retina. Adapun biaya perawatan saya ditanggung oleh BPJS.

Demikian pemberitahuan dan permohonan maaf saya. Besar harapan saya Pimpinan Asuransi Cigna dapat mempertimbangkan formulir klaim rawat inap sebagaimana terlampir. Terima kasih atas perhatian dan pengertiannya.

 Hormat saya,

Drs. R. Osman Arofat

 Surat Keterangan Dokter

Kwitansi pembayaran perawatan dari Rumah Sakit (asli atau fotokopi legalisir).

Rincian transaksi pembayaran Rumah Sakit (asli atau fotokopi legalisir).

Fotokopi hasil Laboratorium, USG, EKG, Radiologi dan lain-lain (jika ada).

1.      Resume Perawatan/Medis dari Rumah Sakit (asli atau fotokopi legalisir).