История одного заболевания.

Периодчески выезжаю в соседние районы. Иногда приходится посещать больных на дому. Инвалиды, пожилые люди... Примерно 7 - 8 месяцев назад, был такой вызов в очень далёкую деревушку. Молодая женщина, 35 лет. Инвалид детства. Всю жизнь на костылях. Несколько лет назад "натёрла себе этими костылями подмышки"... 

В итоге, в области подмышечных впадин появились гнойничковые элементы, началось воспаление, которое до сих пор не проходит. Лечилась на дому. Приезжал хирург, терапевт. Различные назначения по поводу диагнозов: Двусторонний гидраденит; Хроническая пиодермия; Опрелость осложнённая стрептодермией... 

Антибиотики, местное лечение. Результата нет. Положительного результата нет. Зато, появились грубые рубцы - перемычки, перетягивающие подмышечные области вдоль и поперёк, длительно не затягивающиеся язвы с гнойным и серрозным отделяемым, грануляции ("грануляционная ткань — юная соединительная ткань, образующаяся при заживлении ран и воспалительных очагов. Обычно ярко-красного цвета, сочная, выбухающие на поверхности капилляры придают ей зернистый вид, отсюда ее название..") Ну и всё это сопровождается незначителной болезненостью, общим недомоганием, слабостью. Да, есть ещё два маленьких (2:2 мм), кратерообразных отверстия справа и одно затянувшееся - слева, из которых постоянно выделяется небольшое количество (каплями) тягучей, клееподобной субстанции. "Дырочки" эти приодически затягиваются нежной кожицей, что бы со временем, опять вскрыться.

Левая подмышечная область, в процессе лечения.

В общем, я поставил диагноз "Хроническая язвенная пиодермия. Актиномикоз? ". Клинически. Без лабораторного подтверждения, такой диагноз не ставится (поэтому и ? в конце), но очень уж клиника похожа. За всё время работы, я видел подобное два раза. Да и те случаи - во время демонстрации больных на очередных циклах повышения квалификации. Картинка в памяти осталась. Позже я нашёл кучу похожих фотографий в атласах и в интернете. 

Лечимся до сих пор... С периодическим успехом. Антибиотики переносит не все, да и те, которые назначал, она долго пить не может. Может надоело ей всё это... 

Колоть (в/м, а тем более в/в) - некому. 

В деревне - всего несколько человек. Мед пункта нет. Как я писал, живут они очень далеко. Районная больница, куда я приезжаю два раза в месяц, находится от нас в 60 км. А деревня, где она живёт - ещё в 60 км, но в другую сторону. К ней попадаю редко. Больная периодически звонит, рассказывает о своём состоянии. Просит найти другие средства лечения. 

С 4 по 8 сентября был в Питере. На курсах повышения квалификаци. Курс по микозам. И хотя, к микозам, как можно подумать из названия, актиномикоз не относится, некоторые советы я там получил. 

Немного о актиномикозе. Есть такое понятие - первично - хроническое заболевание. Странно звучит, но так бывает. Например, первично - хроническим часто называют некоторые формы остеомиелита. Тот же хламидиоз, тоже считается первично - хроническим... Заболевание вроде бы только возникло, но это уже длительно протекающий процесс, со всеми вытекающими. Вот и актиномикоз - такое же. Длительно текущее, с периодами обострения и ремиссии. Трудно поддающееся лечению, и самое главное - практически всегда поздно диагностируемое заболевание.

Возбудитель актиномикоза - актиномицеты, долгое время считались грибами, но постепенно, пришли к выводу, что это - бактерии (семейство Actinomycetaceae). 

На грибы они действительно похожи. Своей формой (имеют нитевидные образования, похожие на мицелий грибов), длительным, вялотекущим течением заболевания, присущим микотической инфекции. 

С другой стороны, в отличии от грибов, актиномицеты не способны к фотосинтезу и не чувствительны к противогрибковым преператам, зато - поддаются лечению антибиотиками. 

В общем, исходя из морфологии и биологических свойств, их отнесли к бактериям. Ну это - так, коротко.

Вообще, как вид, актиномицеты присутствуют повсеместно : в воде, на суше, в земле, в макроорганизмах, в том числе - в организме человека. Нас интересуют последние.

Актиномикоз у человека впервые описал Д. Израэль в 1878 году. Actinomyces israelii - основной возбудитель актиномикоза у человека, не встречается в окружающей среде и входит в состав нормальной микробиоты полости рта. Это значит, что источник актиномикоза у человека всегда эндогенный.  ( внутри)

Колонии актиномицет можно обнаружить в ротовой полости (на слизистых оболочках рта, в налете зубов, под зубным камнем, в полостях кариесных зубов, тонзиллярных «пробках»), в верхних дыхательных путях, бронхах, желудочно-кишечном тракте, желудке, анальных складках. 

Чаще всего, ведут они себя мирно. Поэтому, их считают условно-патогенными микроорганизмами. Это значит, что для развития заболевания, нужны определённые условия. 

Актиномицеты, проживающие в нашем организме - анаэробы и значит, только в условиях отсутствия кислорода, они способны размножаться. 

А где в человеческом организме нет кислорода ? - Правильно, - глубоко в тканях. Сами они туда попасть не могут. Как мы договорились - нужны условия. Травматизация слизистой - механическая (в том числе - при различных оперативных вмешательствах) или на фоне другого воспалительного процесса - вот основное "вспомогательное" условие для попадания этих микроорганизмов в благоприятную для них среду. Попав в ткань мышцы или внутреннего органа, актиномицеты начинают достаточно быстро размножаться и развиваться, поражая и близлежащие здоровые ткани. 

Развивается актиномикоз — хроническое гнойное гранулематозное поражение различных органов. 

 Течение болезни волонообразное . Периоды обострения сменяются периодами некоторого затишья. В связи с этим, мы видим всё разнообразие гнойного процесса: инфильтрат, абсцесс, свищи, рубцы, грануляции, язвы, некроз.... 

Места поражения тоже различные : голова, шея, ЛОР-органы, грудная клетка, легкие, молочная железа, подмышечные и паховые зоны, брюшная стенка, печень, кишечник, гениталии, слепая кишка, ягодицы, конечности...

Развитию актиномикоза, как правило, предшествуют различного рода травмы, ушибы, травматическое удаление зубов (особенно аномально растущего зуба мудрости), перелом челюсти, хронический парадонтоз, периапикальная гранулема, осколочные ранения, длительная езда на мотоцикле, велосипеде, разрыв промежности при родах, внутриматочные спирали, геморрой, трещины заднего прохода, крестцово-копчиковые кисты, наличие очагов хронической инфекции : аппендицит, аднексит, парапроктит, гнойный гидраденит, сикоз, угревая болезнь, тонзиллит, остеомиелит и др.

Инкубационный период, т.е. время от момента инфицирования до появления первых клинических проявлений - может быть от нескольких месяцев, до нескольких лет. 

В зависимости от места поражения различают следующие клинические формы актиномикоза: 

- актиномикоз головы, языка и шеи

- торокальный актиномикоз

- абдоминальный

- актиномикоз мочеполовых органов

- актиномикоз кожи

- мицетома (мадурская стопа)

- актиномикоз центральной нервной системы. 

Челюстно - лицевая форма

Актиномикоз подмышечной области и грудной железы

Абдоминальная форма

На месте внедрения актиномицетов в начале формируется инфекционная гранулема (актиномикома). Внутри гранулёмы формируются соединительнотканные перемычки, а вокруг неё может образоваться капсула. Актиномикома растёт и постепенно прорастает в окружающие ткани. 

Со временем, на коже, над очагом поражения появляется очень плотный, часто безболезненный инфильтрат (уплотнение). Кожа становится цианотично-багровой, появляется флюктуация, а затем формируются длительно незаживающие свищи. В гное обнаруживают беловато-желтоватые мелкие комочки (друзы).

(fluctuatio (лат) - волнение, колебание - симптом наличия жидкости (гноя, выпота, крови) в замкнутой, обычно поверхностно расположенной полости с эластичными стенками.)

Обычно, диагноз устанавливается на стадии, когда уже сформировались подкожные абсцессы со свищевыми ходами и выделением густого гноя, в котором можно обнаружить друзы (зерна) актиномицетов. И это, как вы понимаете уже далеко не начало болезни. Поэтому она и первично - хроническая (помните?) 

Начальные формы актиномикоза диагностировать намного сложнее.

Стандарт диагностики актиномикоза – обнаружение при гистологическом исследовании материалов из очага воспаления так называемой «друзы» - тканевой формы актиномицетов. Не менее важно определить весь спектр возбудителей, участвующих в инфекционном процессе.

Основные правила назначения терапии при актиномикозе – выбор препарата с учетом этого спектра участников микст-инфекции и адекватная продолжительность курса химиотерапии. А это задача - не из лёгких.

Состав сопутствующей микрофлоры очень разнообразен и непостоянен и может состоять из нескольких видов различных бактерий, как аэробных, так и анаэробных, что объясняет сложность подбора антибиотиков. Описаны случаи, когда в отделяемом из свища присутствовало до 10 видов различных сопутствующих бактерий!

Прогноз - серьёзный. Относительно легко протекает шейно-челюстно-лицевой актиномикоз. Абдоминальная форма приводит к летальности в 50% случаев.

До открытия антибиотиков, основным методом лечения актиномикоза являлось иссечение пораженных участков и дренаж гнойного содержимого из очагов. Рецидивы были практически всегда.

С 1945 года стали применять пенициллин. Доволно долго, стандартом терапии актиномикоза считали длительное (6-8 мес.) лечение высокими дозами бензилпенициллина (до 18-20 млн. ЕД в сутки)!

Современной основой лечения актиномикоза являются аминопенициллины (например - амоксициллин с клавулановой кислотой) Чувствительны актиномцеты и к тетрациклинам, хлорамфениколу, макролидам, линкомицину, фузидиевой кислоте и ванкомицину.

Во всех случаях актиномикоза необходимо предполагать наличие сопутствующей микрофлоры. И в любом случае, это всегда высокие дозы и длительные курсы антибиотикотерапии.

Обязательно - хирургическое вмешательство, нередко инвалидизирующее.

С 1950 года в клинической практике используется отечественный иммуномодулятор — актинолизат. 

Это - свежеприготовленный, стабилизированный фильтрат культуральной жидкости самолизирующихся актиномицетов и является естественным для организма веществом. Положительный эффект подтвержден в клинической практике при лечении нескольких тысяч пациентов с гнойными заболеваниями кожи, подкожной клетчатки и внутренних органов.

Актинолизат назначают по 3 мл в/м два раза в неделю: на курс приходится 10—20—25 инъекций; последующие курсы проводят с интервалом в один месяц, по показаниям. Дороговато конечно. Одна ампула (3 мл) стоит примерно 3500 р. 

Не каждому по карману.

Некоторое значение для диагностики имеет внутрикожная проба с актинолизатом. Помните ex juvantibus ?

Во внимание принимаются только положительные и резко положительные пробы, так как слабоположительные внутрикожные пробы часто бывают у больных с заболеваниями зубов 

А что с больной? - спросите вы.

На прошлой неделе наконец - то взяли материал для посева и отправили в Москву. Если подтвердится диагноз, будем ходатайствовать о госпитализации в спец клинику. 

P.S. Актиномицеты, как микроорганизмы довольно разнообразны и некоторые из них обладают интересными способностями, которые современная наука уже взяла на вооружение.

Например, актиномицеты могут синтезировать различные вещества и выделять их, и в достаточно больших количествах. Это : витамины, аминокислоты, каротиноиды, токсины, фитогормоны. Некоторые актиномицеты образуют разнообразные антибиотики , такие, как стрептомицин, тетрациклины, нистатин, левомицетин, олеандомицин, эритромицин, неомицины, мономицин, митомицин, актиномицины, рубимицин. Актиномицеты продуцируют антибиотики, подавляющие иммуногенез и рост некоторых раковых клеток. 

Многие антибиотики из актиномицетов широко применяются не только в медицине, но и в животноводстве и растениеводстве как средства борьбы с инфекционными заболеваниями и для подкормки животных.