ГУС, ассоциированный с вирусом ветряной оспы

Гемолитико-уремический синдром (ГУС) представляет собой разновидность тромботической микроангиопатии, сопровождающейся механическим гемолизом, тромбоцитопенией и острой почечной недостаточностью. Типичный ГУС связан с действием бактериальных токсинов, в его дебюте характерна кровавая диарея. Основное значение в развитии типичного ГУС имеют такие бактерии, как Escherichia coli, Streptococcus pneumoniae и Shigella dysenteriae 1 типа.  

• аГУС, вызванный вирусом ветряной оспы – достаточно редкое и малоизученное явление. Тем не менее, его необходимо иметь в виду при диагностике заболевания;
• Необходимо проводить дифференциальную диагностику аГУС и типичного ГУС, а также иных заболеваний – тромботической тромбоцитопенической пурпуры и метилмалоновой ацидурии;
• Информативными показателями для постановки диагноза аГУС являются возраст пациента на момент начала заболевания, клиническая картина, результаты серологических исследований, скрининг генетических аномалий, а также определение плазменных концентраций некоторых компонентов системы комплемента (C3, C4, CH50) и регуляторов альтернативного пути активации системы комплемента (факторы H и I, белок MCP).

При атипичном ГУС (аГУС) причиной заболевания чаще всего становится инфицирование вирусами иммунодефицита человека, Эпштейна-Барр, гриппа А и возбудителями энтеровирусных инфекций. Этот синдром также может быть спровоцирован приемом некоторых лекарственных препаратов (хинин, циклоспорин, такролимус) или особыми состояниями (беременность, послеродовой период). Однако в очень редких случаях (описано всего 3 случая между 1980 и 2009 годами) триггером аГУС становится вирус Varicella zoster - возбудитель ветряной оспы.

Большинство случаев аГУС обусловлено нарушением регуляции альтернативного пути активации системы комплемента. Данные нарушения обычно связаны с мутациями генов комплементарных регуляторных белков (факторы H и I, мембранный кофакторный белок MCP) и образованием мембраноатакующего комплекса (МАК) С5b-9 против собственных эндотелиальных клеток. Развитие аГУС характерно для взрослых, но и у детей этот вариант встречается в 5–10 % случаев.

Специалисты из отделений вирусологии, патофизиологии и детской нефрологии Университетской больницы Тулузы (Франция) описали клинический случай аГУС, вызванный вирусом ветряной оспы.

Клинический случай

Мальчик 6 лет был госпитализирован в отделение неотложной медицинской помощи больницы Валь д'Арьеж с лихорадочным состоянием и абдоминальными болями. По результатам клинического анализа крови определялись анемия, тромбоцитопения и шизоцитоз. Биохимический анализ крови показал повышение сывороточной концентрации креатинина (73 мкмоль/л) и С-реактивного белка (91,8 мг/л). Ультразвуковое исследование внутренних органов выявило спленомегалию и гиперэхогенные включения в почках.

Ребенок был переведен в педиатрическое отделение Университетской больницы Тулузы. На 9-й день у пациента появились зуд и папуловезикулезная сыпь, характерная для ветряной оспы. На 23-й и 25-й дни методом ПЦР в цельной крови и в плевральной жидкости была обнаружена ДНК вируса Varicella zoster. Тогда же была выявлена острая почечная недостаточность с клиренсом креатинина 63 мл/мин/1,73 м^2. Серологическое исследование на антилипополисахаридные антитела E. coli (критерий ГУС) дало отрицательные результаты в двух образцах, полученных с интервалом в две недели. Уровни аминокислот в плазме крови и органических кислот в моче имели нормальные значения.

Активность ADAMTS-13 (протеаза, расщепляющая фактор Виллебранда, дефицит которой приводит к развитию тромботической тромбоцитопенической пурпуры) и уровни компонентов системы комплемента (C3, C4, общей гемолитической активности комплемента CH50) были в норме. Однако оказались повышенными концентрации в плазме регуляторных белков АПАСК – фактора H и фактора I. Не было обнаружено мутаций в гене мембранного кофакторного белка (MCP) и генах, относящихся к фактору Н комплемента (CFHR1 и CFHR3). На 30-й день были выявлены антитела к фактору H, которые связываются с фактором H и ингибируют его регуляторную активность.

На основании полученных результатов ребенку был установлен диагноз аГУС, вызванного вирусом ветряной оспы. Пациенту была назначена профилактика бактериальной суперинфекции противомикробными препаратами, а также плазмаферез и экулизумаб (моноклональные антитела к С5-компоненту системы комплемента) в качестве терапии тромбоцитопении и аГУС. На протяжении последующих пяти месяцев рецидивов аГУС не отмечалось, однако сохранялись лабораторные признаки почечной недостаточности.

Вирус ветряной оспы – один из широко распространенных и хорошо изученных вирусов. Тем не менее, связь между инфицированием вирусом ветряной оспы и нарушением регуляции системы комплемента в описанном клиническом случае остается не до конца понятной.

По мнению авторов, развитие клинических проявлений аГУС за 8 дней до начала типичной сыпи могло быть связано с первой волной вирусемии в течение инкубационного периода.

Источник: https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S2214250917300537