Доступно про антипсихотические препараты
Статья об антидепрессантах, которую я размещала весной, неожиданно разошлась кучей перепостов. Меня вдохновило такое внимание к теме лекарств, и поэтому я хочу рассказать об еще одном классе психотропных - антипсихотических препаратах. Пожалуй, эти лекарства одни из самых непонятных для неспециалистов, и хотелось бы хоть немного упорядочить информацию про них. Для удобства восприятия информации хочу определиться с терминологией: антипсихотиками я буду называть современные препараты второго поколения ("атипичные нейролептики"), а нейролептиками - "старые" препараты первого поколения.
Для начала немного истории. Первый нейролептик, хлорпромазин (он же аминазин, довольно широко используемый и по сей день) был синтезирован в 1952 году. Изначально он использовался как антигистаминное и противорвотное средство, но затем врачи и исследователи обратили внимание на то, что он крайне положительно влияет на буйных пациентов: успокаивает, убирает излишнее возбуждение и симптомы психоза (бред, галлюцинации). Далее были выпущены другие лекарства: галоперидол, трифлуперазин, тизерцин, левомепромазин и т.д., и это позволило большому количеству пациентов, считавшихся "безнадежными", зажить новой, более качественной жизнью. Затем были созданы современные антипсихотики, которые имеют гораздо меньшее количество побочных эффектов и более широкий спектр применения.
Разумеется, без ложки дегтя не обошлось и не обходится по сей день. Нейролептики , к которым как раз относится аминазин и его производные, имеют весьма серьезные побочные эффекты, сиюминутные и отдаленные. Это прежде всего нейролептический паркинсонизм, злокачественный нейролептический синдром и поздняя дискинезия. О них хочется поговорить отдельно.
Злокачественный нейролептический синдром обусловлен непосредственным механизмом действия нейролептиков - блоком дофаминовых рецепторов. Это довольно редкое (примерно 2 случая на 10000) и грозное осложнение от приема препаратов. Развивается ЗНС чаще в первые 2 недели, но может развиться и в любое другое время на протяжении лечения. Синдром характеризуется повышением температуры тела выше 38°С, мышечной ригидностью (повышением тонуса мышц с невозможностью пассивных движений), изменением сознания, нестабильностью в работе всех систем и органов (изменение уровня ферментов, электролитные нарушения и т.д.). ЗНС теоретически может развиться на фоне приема любых нейролептиков, и даже других групп препаратов, блокирующих дофаминовые рецепторы, но достоверно чаще вызывается именно препаратами первого поколения- производными фенотиазина. Также провоцирующими факторами считаются большие дозы препаратов, парентеральное введение (в уколах, особенно пролонгированных форм), быстрое наращивание дозы лекарства, а также тяжелое течение основного заболевания, по поводу которого назначен препарат (в частности, эпизоды кататонии). Лечение ЗНС симптоматическое, заключается в облегчении симптомов и поддержании жизненных функций. Краеугольный камень в лечении ЗНС - это отмена нейролептика, его вызвавшего. Очень важно знать, что ЗНС является потенциально смертельным состоянием.
Нейролептический паркинсонизм встречается чаще, чем ЗНС. Симптомы очень схожи с болезнью Паркинсона: гипокинезия, проявляющаяся нарушениями содружественных движений, шаркающей походкой, нарушениями мимики в виде ее обеднения; ригидность мышц; тремор конечностей при движении и реже в покое. НП, как и ЗНС, чаще вызывается нейролептиками, но может быть побочным эффектом и некоторых антипсихотиков. Считается, что только два препарата не вызывают НП - это кветиапин и клозапин. Предрасполагающими факторами для НП признаны пожилой возраст, женский пол, дегенеративные заболевания нервной системы, деменция, шизофрения. Несмотря на это, а также на то, что НП чаще всего дозозависимый побочный эффект, он может возникнуть и у молодых людей, и у детей, которые получают нейролептики и антипсихотики.
Поздняя дискинезия возникает как осложнение в результате длительного приема нейролептиков и антипсихотиков, спустя месяцы или даже годы лечения. Симптомы поздней дискинезии - повторяющиеся инволютивные движения, такие как гримасничанье, причмокивание губами, движения языком, моргание. Реже встречаются движения телом, пальцами рук. Это состояние в какой-то мере противоположно паркинсонизму. Если люди с паркинсонизмом не могут нормально двигаться, то люди с поздней дискинезией не могут НЕ совершать движений. Ранее считалось, что только отмена препарата или же смена нейролептика на более современный антипсихотик может убрать явления поздней дискинезии. Однако последние исследования это не подтверждают. Напротив, недавно было доказано, что добавление к терапии антипсихотиком "старого" препарата первого поколения снижает выраженность поздней дискинезии. Также в начале 2017 года в США был одобрен первый и единственный препарат для лечения поздней дискинезии - Валбендазин (valbendazine).
Как видите, нейролептики и антипсихотики нельзя назвать безобидными и простыми лекарствами, поэтому и применяться они должны строго по показаниям. Именно про них мне бы хотелось поговорить далее.
Основным и самым главным показанием для антипсихотических препаратов является, собственно, психоз. Бред, галлюцинации, тяжелое психотическое возбуждение. Если говорить о диагнозах, при которых они показаны, то это прежде всего шизофрения и другие состояния, сопровождающиеся психотическими симптомами: биполярное аффективное расстройство, шизоаффективное расстройство и т.д. Однако спектр применения современных антипсихотиков не ограничивается этими состояниями. Они используются в качестве агентов, дополняющих и усиливающих действие антидепрессантов при таких состояниях, как обсессивно-компульсивное расстройство, депрессивные эпизоды. Могут назначаться для регуляции сна. У детей с расстройством аутистического спектра, которые демонстрируют тяжелое агрессивное и аутоагрессивное поведение, в США одобрены 2 препарата: рисперидон и арипипразол. Также рисперидон является первым препаратом выбора при синдроме Туретта и тяжелых хронических тиках. Тяжелые поведенческие расстройства у детей, подростков и взрослых с любыми другими ментальными и неврологическими расстройствами (ДЦП, эпилепсия, умственная отсталость, генетические заболевания) также могут потребовать назначения антипсихотиков. Разумеется, это не будет лечением основной болезни, но позволит сильно улучшить качество жизни и самого человека, и его семьи.
Теперь немного хотелось бы поговорить про состояния, при которых назначение нейролептиков и антипсихотиков не показано, но происходит в нашей стране повсеместно. Я хотела бы подчеркнуть, что речь пойдет о детях и подростках - это те, с кем я сталкиваюсь в ежедневной работе. Прежде всего хочется напомнить, что сам по себе диагноз аутизм не требует назначения антипсихотической терапии! Аутизм - это не психоз, нейролептики не способствуют тому, что ребенок заговорит или перестанет заниматься аутостимуляциями (бегать по кругу, размахивать руками и т.д.). Никакого доказанного влияния нейролептиков и антипсихотиков на симптомы аутизма нет, а вот заиметь все вышеописанные побочные эффекты можно достаточно легко. Единственное исключение, как уже упоминалось, - тяжелое агрессивное и аутоагрессивное поведение, которое нельзя убрать методиками поведенческой коррекции. В этих случаях назначаются антипсихотики в минимальных действующих дозах на минимально короткий срок, для того чтобы с ребенком можно было начать заниматься и учить его правильному поведению.
Второе состояние, при котором высока вероятность получить нейролептик без показаний - это синдром дефицита внимания с гиперактивностью. Подвижным, неугомонным и хулиганистым детям часто прописывают "корректоры поведения" типа сонапакса. Никакого действия на симптоматику СДВГ они не оказывают, а вот сделать из веселого живчика безразличного сонного ребенка могут весьма легко.
И наконец, хочется подчеркнуть один момент. Антипсихотические лекарства- очень серьезные препараты. Но при этом препараты, способные сильно улучшить качество жизни. Если врач, их назначающий , может обосновать свое назначение с позиции доказательной медицины, то этого назначения не стоит бояться.