ДЕЗИНТЕГРАЦИЯ ИДЕНТИЧНОСТИ И САМОСТИГМАТИЗАЦИЯ У БОЛЬНЫХ ШИЗОФРЕНИЕЙ

Феномен самостигматизации больных шизофренией заключается в рефлексии социального статуса и саморефлексии статуса пациента психиатрии. Со временем это приводит к серии запретов социальной активности, которые накладываются больными на собственную жизнь с чувством неполноценности и социальной несостоятельности. Процесс принятия стигмы имеет определенный механизм развития и приводит к отделению себя от категории здоровых, к отнесению себя к психически больным, что проявляется дистанцированием от общества, чувством вины и стыда. Этот феномен представляет собой сложный процесс формирования новой (девиантной, маргинальной) идентичности. Чтобы как можно глубже разобраться в этом вопросе представляем вам нижеследующее исследование.

Исследование проводилось при помощи оригинальной шкалы для оценки уровня самостигматизации и опросника для определения уровня интеграции и профиля идентичности. Эта шкала предназначена для оценки отношения пациента к своему статусу психиатрического пациента, с учетом отношения к самому себе, возможности участия в различных сферах жизнедеятельности, реальных взаимоотношений с окружающими, жизненных планов и возможности их осуществления. Шкала состоит из 84 утверждений, затрагивающих 12 сфер жизнедеятельности человека. Ответы пациента («правильно», «сомневаюсь», «неправильно») оценивали от 0 до 2 баллов. Ранжирование ответов проводили следующим образом:

1—56 баллов — низкий уровень (1—2 стадии) самостигматизации;

57—111 баллов — средний уровень (3—4 стадии) самостигматизации;

112—168 баллов — высокий уровень (5—6 стадии) самостигматизации.

Опросник для определения уровня интеграции и профиля идентичности состоит из 46 утверждений. Анализ результатов позволяет выделить три уровня интеграции. Распределение обследованных больных по уровням (стадиям) стигматизации при различной длительности заболевания свидетельствует о наличии достоверных различий между уровнем стигматизации больных шизофренией и длительностью заболевания.

У больных с первым эпизодом психоза в 72% случаев наблюдается низкий уровень стигматизации и только у 8% больных в силу ряда объективных (недобровольная госпитализация, длительная изоляция) и субъективных причин стигматизационный комплекс завершал свое формирование. В группе больных с длительностью заболевания от 2-х до 5 лет в три раза меньше число больных с низким уровнем стигматизации и значительно выше удельный вес высокостигматизированных больных. Наконец, при длительности заболевания более 5 лет количество больных с высоким уровнем стигматизации достигает 87,5 % при полном отсутствии лиц с низкими показателями стигматизации. При анализе этих данных было выявлено, что продолжительность болезни, психиатрическое вмешательство и «жизнь с болезнью» принимают существенное и, возможно, определяющее участие в формировании стигмы. Известно, что неотъемлемым компонентом расстройств психотического круга является искаженное, дефицитарное, дезинтегративное переживание себя или нарушение идентичности личности. Различными авторами отмечается качественное своеобразие Я-концепции больных шизофренией, в частности, заниженная и неадекватная самооценка, слабая структурированность образа Я, искаженное отраженное Я, нарушение границы собственного Я, низкий уровень активности, слабая мотивация к социальным контактам. Принято считать, что дезинтеграция сложившейся до болезни идентичности личности, на основе которой формируется активное, действующее экзистенциальное Я, в частности, процессы самореализации, самоэффективности и самоконтроля, является основным механизмом самостигматизации больных шизофренией. Эти изменения Я-концепции или идентичности личности являются универсальным признаком, лежащим в основе разнообразных нарушений психосоциальной адаптации больных, их способности к адекватному функционированию, снижения качества жизни. Утрачивается способность как понимания социальных норм, так и к эмпатическому проникновению во внутренней мир другого человека. Это проявляется в утрате способности к проверке реальности, а также в искаженном понимании внутренних переживаний другого человека. Первое выражается в совершении неадекватных поступков, второе — в пренебрежении интересами других. Полученные нами данные об особенностях интеграции идентичности личности у больных шизофренией свидетельствуют, что у 80% больных шизофренией после первого психотического эпизода сохраняется целостно-дифференцированный уровень интеграции идентичности и только у 20% он снизился до уровня диссоциированного или диффузно-фрагментарного. Кризиса идентичности мы не наблюдали ни у одного из больных этой группы.

Начальные стадии формирования самостигмы характеризуются осознанием и принятием негативной идентификации больных с психическими расстройствами на фоне целостно-дифференцированного уровня интеграции собственной идентичности. Этот уровень предполагает наличие баланса динамичности/статичности, а также высокий уровень дифференцированности и целостности. Высокая степень дифференцированности предполагает осознание и выделение личных сторон и качеств своего Я. Целостность означает переживание внутреннего единства, несмотря на кажущуюся разновидность качеств Я. Целостность образа Я зависит от особенностей осознания рефлексии себя: чем выше ее уровень, чем шире и богаче то содержание, с позиций которого человек осуществляет рефлексию себя, тем устойчивее его Я, тем сохраннее целостность личности. Таким образом, «целостно-рефлексивное Я», как переживание человеком своей уникальности и бесконечности, своего тождества с миром представляет собой стержень целостности личности.

На этом фоне в сознании пациента актуализируются стереотипные представления о «маркировании», обесценивании и дискриминации человека с психиатрическим диагнозом. При этом подчеркиваются собственные отличия от «типичного» психически больного, что позволяет пациенту отождествлять себя со здоровыми (нормальными) людьми, несмотря на формальное признание наличия у себя психического расстройства (1-я стадия).

Во второй стадии самостигмы формируется внутреннее согласие и принятие негативного контекста стереотипов по отношению к психически больным (недостойный, ничего не стоящий, неспособный достигать конкретных жизненных целей), убеждение в их правдивости и реалистичности. Осознание оппозиционной настроенности общества по отношению к этой группе больных способствует формированию у больного разделения на «здоровых» и «больных», сокрытию фактов, подтверждающих принадлежность к «группе больных», тревожных ожиданий, относящихся к себе и своей дальнейшей жизнедеятельности. При наличии высокой самооценки, высокого качества жизни, социальной поддержки и высокого уровня социального функционирования не исключается возможное противодействие дальнейшему формированию самостигмы.

Следующие две стадии формирования самостигмы отражают особенности диссоциативно-фрагментарного уровня дезинтеграции идентичности. 3-я стадия характеризуется эмоционально-мотивационным напряжением с переживаниями высокой субъективной значимости психиатрического диагноза и многочисленных рисков для дальнейшей собственной жизнедеятельности, угрозы существенного снижения качества жизни и дискриминации. Происходит обесценивание Я с точки зрения возможностей, достижения личных целей и совладания с болезнью, переосмысление основных (прежних) ценностей своей жизни с чувством их безнадежной утраты, ограничение мотивации к социальным контактам. При осуществлении недобровольных форм психиатрической помощи или использовании механизмов вынужденного согласия на психиатрическое вмешательство и различных форм принуждения у больного наблюдаются признаки когнитивного диссонанса в виде выраженного дискомфорта в связи с угрозой Я-концепции (представления пациента о себе). Состояние когнитивного диссонанса как один из механизмов самостигматизации делает больного более уязвимым по отношению к фрустрирующим внешним воздействиям. Дальнейшая динамика формирования самостигмы и образа жизни пациента определяется занятой им социальной нишей: или это жизнь среди здоровых людей с позитивным отношением к себе, или это жизнь в обществе психически больных в неформальном коллективе психиатрического стационара, или это существование вне активных контактов с социумом.

4-я стадия стигматизационной самоидентификации характеризуется готовностью к категориальной идентификации на «больных» и «здоровых», к деидентификации от психически здоровых людей в личностной и социальной сферах, исходной готовностью категории «Я — психически больной». Отмечается слабая структурированность образа Я и его границ с заниженной и неадекватной самооценкой, выраженная озабоченность своим положением в обществе и перспективой дальнейшей «жизни с болезнью», снижение социальной активности. Заключительные стадии самостигматизации харак- теризуются различной степенью выраженности кризиса идентичности личности.

На 5-й стадии происходит формирование деструктивных статусов личностной и социальной идентичности, отражающих обесценивание личности, снижение самооценки, самоуважения, самоэффективности, а также переживания отчуждения, уязвимости, и собственной несостоятельности и некомпетентности. Этот уровень дезинтеграции идентичности отражает отсутствие связного и стабильного чувства собственной индивидуальной определенности. Больному с таким статусом идентичности свойственно дисгармоничное функционирование смысловых, когнитивных и поведен- ческих структур личности, в частности, фрагментарность и противоречивость представлений о себе, о качествах Я, выраженность иррациональных установок, ослабление способности тестировать реальность, низкая оценка себя с точки зрения соответствия социальным нормативам, недостаточный уровень самоприятия, эмпатии и контроля за внешними проявлениями эмоций, меж- личностная конфликтность, низкая мотивация социального одобрения. Больные используют незрелые формы психологической защиты: изоляция, отрицание, обесценивание, ипохондрия, пассивно-агрессивное поведение, однако способность ощущать реальность сохраняется. Концепция Я характеризуется диссоциативностью, ригидностью, теряется способность избирательно реагировать на изменение окружающей среды, то есть способность к творческой адаптации. В силу этого некоторые особенности качества Я не осознаются, а следовательно, не интегрируются в целостное пред- ставление о Я. Поведение становится однообразным и стереотипным. Принятие Я находится в прямой зависимости от мнений других людей, значимых для пациента. Самооценка при этом отличается ситуативностью и не- стойкостью. При таком статусе идентичности характерны отсутствие обязательств, целей, ценностей и убеждений, холодные, дистанцированные отношения с окружающими, не предпринимаются активные попытки к их вос- становлению. При отсутствии ясного чувства идентичности больные переживают ряд негативных состояний, включая пессимизм, апатию, отчуждение, элементы беспомощности и безнадежности, отсутствие понимания своих чувств и желаний, потерю самоуважения. Больные избегают ситуаций, в которых чувствуют себя глубоко презираемыми и неуважаемыми. Соглашаясь со стигмой и применяя ее к самим себе, пациенты чувствуют себя недостойными, ничего не стоящими или не способными достичь конкретных жизненных целей. Неуверенность в успешной деятельности в конкретной ситуации связана с их неспособностью к самостоятельной жизни, управлению различными обстоятельствами, реализации жизненных целей. Негативная стигматизиру- ющая атрибуция личности, восприятие здоровых людей как «чужих» определяют непреодолимую дистанцию между больным и обществом.

6-я стадия формирования самостигмы отражает наиболее выраженный уровень кризиса (дезинтеграции) идентичности личности и характеризуется полным принятием статуса «члена когорты пациентов как маргинальной группы» с избеганием контактов со здоровыми людьми, дистанцированием от потенциальных стигматизаторов и фактической утратой социальных навыков, реальных полномочий, жизненных целей и мотивации к изменению сформировавшейся деструктивной идентичности. Деструктивный кризис идентичности определяется как несоответствие сложившейся к данному моменту структуры идентичности изменившемуся контексту ее существования. Однако, в отличие от возрастных кризисов, кризис идентичности у больных шизофренией субъективно не переживается как состояние поиска новых возможностей и решения возникающих проблем, не приводит к достижению новой идентичности, более адекватной текущему опыту. Это состояние характеризуется потерей внешних и внутренних ориентиров (ценностных, смысловых, мотивационных), что порождает ощущения растерянности, «размытости» личностных границ, потери контроля над собой, неуверенности в себе, уход от реального мира. Базовой предпосылкой формирования кризиса индивидуальной идентичности является невозможность индивида соотнести внутренний мир с внешним. При этом пациент воспринимает себя только в одной роли — роли пациента, обесценивая остальные компоненты своей жизни и разрушая условия для дальнейшего развития личности и ее продуктивной деятельности. При кризисе идентичности разрушается способность к самореализации, как необходимого условия активного участия пациента в реабилитационном процессе.

По результатам проведенного исследования можно выделить несколько уровней кризиса: когнитивный, эмоциональный, ценностно-смысловой и социальный.

1. Когнитивный уровень связан с невозможностью целостного восприятия Я, активизацией неадаптивных установок в отношении собственных возможностей, дисбалансом между личностной и социальной идентичностью.
2. Эмоциональный уровень связан с такими эмоциональными состояниями как чувство неполноценности, трудности в адекватной оценке реальности, хроническим чувством покинутости, пустоты и скуки.
3. Ценностно-смысловой уровень проявляется в распаде целостности структур личности, на которые личность обычно опирается при выборе значимых целей и стратегий их достижения.
4. Социальный уровень проявляется в нарушении межличностного взаимодействия, отсутствии доверия к значимым другим, чувстве одиночества, стереотипизации, отсутствии эмоциональной глубины социальных контактов, применении неадаптивных стратегий поведения.

Больному, переживающему кризис идентичности, сложно понять, что он хочет, определить, что в сложившейся ситуации для него ценно, какой про- фессиональной, личностной или мировоззренческой линии следовать. Поэтому он старается избегать принятия решений. Нарушаются ценности переживания: больной перестает ощущать многообразие и разносторонность жизни, ее осмысленность. Переживание красоты порождает негативные эмоции, страх поделиться со значимым другим из-за боязни быть непонятым. Больной перестает доверять своим чувствам о мире, о нем самом, о том, что он воспринимает, проживает и делает. Собственное состояние воспринимается как усталость, отсутствие сил и энергии. Кризис личностной идентичности характеризуется разрывом связи, нарушением непрерывности переживания «прошлое — настоящее — будущее», которое является одним из его обязательных индикаторов. Это происходит из-за распада целостности ценностно-смысловой структуры личности, искажения чувства времени и смысла жизни. Базисным расстройством переживания времени при кризисе личностной идентичности является блокировка будущего. Такое восприятие времени сопровождается чувством отстраненности, пустоты, ощущением, что события проходят мимо. В сознании больного реальная ситуация предстает как отсутствие будущего, его ненужность и неопределенность, что выражается в словах «впереди ничего нет», «будущего не видно», «впереди нет смысла, нет почвы под ногами». Переживанию утраты будущего сопутствуют ощущения внутренней пустоты и бессмысленности. Поэтому кризис личностной идентичности больных, с одной стороны, отражает ее нежизнеспособность, а с другой стороны — принципиальную невозможность возвращения к прежней идентичности или формирование новой. При этом следует отметить, что заключительный этап процесса формирования самостигмы, в основе которого лежит кризис идентичности личности, ассоциируется с малообратимым процессом маргинализации. Этот процесс осуществляется параллельно с социальным отчуждением и дистанцированием пациента от других. Критериями маргинальности человека с психическим расстройством, на наш взгляд, являются:

а) деидентификация со здоровыми в референтной группе;

б) вынужденные изменения в социальном положении — потеря социального статуса;

в) «фатальность» сложившейся ситуации (отсутствие возможности изменить ее или ее составляющие в положительном направлении) с пессимистической оценкой перспективы;

г) неспособность адаптироваться и преодолеть чувство ущербности.

Наиболее типичной особенностью процесса маргинализации пациента, как конечной стадии стигматизационной самоидентификации (самоопределения), является ретретиское поведение (от англ. retreat — бегство, уход в себя, бегство от реальной жизни). Этот тип девиантного поведения отличается отрицанием норм, целей, рациональных форм человеческой активности, одобряемых обществом, и средств их достижения. Пациент с такими формами поведения самоизолируется от общества, отказывается от взаимодействия с ним, проявляет беспомощность, отказывается от борьбы за жизнь. С другой стороны, такой стиль жизни как стигматизационный ретритизм или дрейф в направлении девиантной субкультуры сопровождается отчуждением и социальным исключением больного, разрушением привычных устоев жизни. Таким образом, трансформация идентичности личности или кризисное изменение идентичности у больных шизофренией характеризуются потерей чувства самого себя, невозможностью приспособиться к собственной роли в сложившейся в результате болезни ситуации, ощущением потери контроля над собственной жизнью, дезинтеграцией самости. Возможность преодоления («смягчения») кризиса идентичности зависит от социальных обстоятельств и саморегуляционных навыков личности. Таким образом, анализ результатов проведенного исследования свидетельствует о том, что в основе формирования стигмы у больных шизофренией лежит процесс дезинтеграции идентичности личности, глубина которой нарастает по мере увеличения длительности заболевания и психиатрического вмешательства. При этом значительный уровень самостигмы и дезинтеграции идентичности, а, следовательно, ухудшения качества жизни больных наблюдается уже в первые годы после первого психотического эпизода. Это доказывает необходимость использования антистигматизационных подходов при оказании психиатрической помощи на ранних стадиях заболевания.

Авторы исследования: Абрамов В. А., доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой психиатрии, наркологии и медицинской психологии. Путянин Г.Г., кандидат медицинских наук, доцент кафедры психиатрии, наркологии и медицинской психологии.

Адаптация текста: Хранитель Маяка