Что нового в третьем издании «Когнитивно-поведенческой терапии»?

Вступление и приветствия

АФ (0:11): Привет! Меня зовут Аллен Франсес. Спасибо, что присоединились к нам сегодня. Я почётный профессор и бывший глава Департамента психиатрии в Университете Дьюка. Я руководил рабочей группой по разработке DSM-IV. В этом, я уверен, очень интересном интервью, сегодня со мной побеседует Джудит Бек, возглавляющая Институт Бека. Это одна из самых чудесных персон, кого я когда-либо встречал, — замечательный тренер и когнитивно-поведенческий терапевт.

Я должен признаться в некоторой степени предубеждённости в этом интервью. Раскрываю информацию полностью: я не являюсь нейтральным интервьюером. 40 лет назад я входил в группу Национального института психического здоровья (США), утвердившую первые гранты по когнитивно-поведенческой терапии. В тот момент я был очень заинтригован этой терапией. Частично потому, что чувствовал, что занимаюсь ею, ещё не зная этого. Частично потому, что видел в ней грандиозную клиническую инновацию. Ей можно было легко научиться и легко научить. Её можно было реализовывать в краткосрочном контексте. Она являлась потрясающим исследовательским инструментом, что позволяло заполнить разрыв между исследованиями и клинической практикой.

В реальном исполнении когнитивно-поведенческая терапия значительно превзошла все мои ожидания. За всю 200-летнюю историю современной психотерапии не было создано ни одного метода лечения, сделавшего хотя бы близко столько, чтобы помочь десяткам миллионов людей.

Одна из захватывающих и поразительных особенностей когнитивно-поведенческой терапии, в отличие от ряда других психотерапевтических методов, заключается в том, что она продолжает меняться. Продолжает развиваться, расширять свою зону применимости на всё больший спектр клиентских состояний, пополнять свой технический репертуар и делать больше для пациентов.

Тим Бек всегда был одним из моих героев, и его дочь доказывает, что генетика работает. Она так же сочетает интеллектуальную скрупулёзность с эмоциональной эмпатией. Они оба замечательные терапевты. Я очень жду новых знаний о последних достижениях когнитивно-поведенческой терапии. Джуди, тебе слово.

ДБ (02:15): Отлично! Алан, я чувствую себя в большом долгу за продвижение КПТ и выделение средств на первые научные исследования. Это было в 1970-х годах, и, Боже мой, как КПТ выросла, расцвела и изменилась с тех пор!

Фундамент КПТ и новый взгляд

ДБ (02:34): В то же время, базовая когнитивная модель никогда не менялась. Как вы знаете, когнитивная модель утверждает, что на реакции людей влияют не ситуации напрямую, но их восприятие ситуаций. То, что люди думают о ситуации, гораздо больше связано с тем, как они себя впоследствии чувствуют, что делают, и иногда с их физиологическим возбуждением.

Важная вещь в когнитивной терапии, которая оставалась постоянной, — это одна общая черта пациентов, страдающих от психических расстройств, психологических проблем или других медицинских состояний с психологическим компонентом. У них есть некоторые искажения в мышлении. Традиционно мы в КПТ обращали внимание на те события, в которых клиенты испытывали высокий дистресс, или вели себя не самым полезным образом. Мы учили их выявлять автоматические мысли, которые будто бы сами всплывали в голове, и толкали их на подобную реакцию. В некоторых случаях мы помогали клиентам оценить их мышление (не оспорить его!), взглянуть на фактические данные о том, было ли мышление точным или не очень точным, поискать альтернативные объяснения, и тому подобное.

Не так давно, и я разместила информацию об этом в Третьем издании «Когнитивно-поведенческой терапии», у нас появилось больше ориентации на восстановление пациентов [англ. «recovery» — А.Ё.].

Теперь мы гораздо больше фокусируемся на позитивном опыте людей, на их позитивных эмоциях, на адаптивном и полезном мышлении, которое приводит к более позитивным реакциям.

Восстановление пациентов

АФ (04:20): Можете больше рассказать о том, что такое «восстановление», как это органично дополняет когнитивную терапию и объединяется с ней?

ДБ (04:28): Движение за восстановление пациентов [англ. «the Recovery Movement» — А.Ё.] зародилось около 50 лет назад. Возможно, в США, но я уверена, что оно по-настоящему международное. Оно опиралось на идею о том, что людям с серьёзными нарушениями психического здоровья не очень-то помогали попытки просто уменьшить их симптомы.

Вместо этого был разработан другой подход — восстановление. Его цель — позволить людям жить той жизнью, которой они хотят жить. Помочь им найти смысл и цель, ощущение безопасности и контроля, дееспособности и самоценности. Эти аспекты человеческого опыта взращиваются и акцентируются, в то время как значимость негативного опыта уменьшается до некоторой степени.

Одна из целей — помочь людям, находящим в состоянии разъединённости, депрессивном состоянии или просто малополезном состоянии, перейти в адаптивное состояние. Когда они оказываются в адаптивном состоянии, их мышление и поведение также становятся более адаптивными, они более способны к решению проблем, более мотивированы, чувствуют себя более значимыми, и так далее.

Ориентация на восстановление и условия стационара

АФ (06:02): Как это практически работает? Как объединить нацеленность на восстановление пациентов с техниками КПТ?

ДБ (06:08): Мой отец, Аарон Бек, последние 10 или 12 лет работал с коллегами из Института Бека над нашей программой когнитивной терапии, ориентированной на восстановление. Их целью было привнести эту ориентацию на восстановление в работу с пациентами с серьёзными нарушениями психического здоровья. Они работают не только с высокофункциональными индивидами, проживающими в сообществах, но и в большей степени в последние годы с теми пациентами, кто госпитализирован в психиатрические учреждения уже по 10, 20 и даже 30 лет. Я немного расскажу об этом, а потом о применении тех же принципов к амбулаторным больным в Институте Бека.

В стационарном лечении пациентов с такими сроками госпитализации было два вызова. Первый — вовлечение самих пациентов, а второй — вовлечение персонала больниц. В некоторых случаях они буквально сдавались в отношении некоторых пациентов, убедив себя в том, что они больше ничего не могут сделать.

Нам пришлось большую работу проделать с мыслями и убеждениями персонала. Один из способов, как это делали, — просили их описать пациента, который представляет для них наибольшую сложность. Потом задавали вопросы:

«Когда этот человек проявляет себя наилучшим образом, в ситуациях какого типа это происходит? Когда он проявляет себя наилучшим образом, то как он выглядит? Что делает? Что важно для него?».

Таким образом, персонал обучался вовлекать пациентов через создание для них ситуаций, вызывающих ощущение удовольствия или удовлетворённости. В итоге это удавалось делать, просто играя в «Угадай мелодию», выводя их из больничного здания на баскетбольную площадку, взяв на прогулку в ближайший «Макдоналдс», и так далее, а потом просто разговаривая с ними как с обычными людьми, а не как с пациентами. Выясняя, каковы их интересы, каковы мнения по разным вопросам.

Например, один из чудесных способов это сделать, это найти какие-то таланты или склонности человека, которые тот проявлял хотя бы до госпитализации, и проинтервьюировать его, проявить интерес к этим талантам. Если персонал может найти какое-то дело, в котором пациент превосходит их самих, это прекрасный способ для выравнивания отношений.

После того, как пациент становился вовлечённым во взаимодействие, они задавали вопросы о том, каковы его желания и устремления. Чего он хочет от своей жизни, на что надеется и о чём мечтает. Если это оказывалось слишком сложным, то вопросы касались того, что было для пациента действительно важным до госпитализации.

Далее они просили визуализировать эти желания и устремления, чтобы создать очень сильный визуальный образ в сознании пациента, с использованием всех органов чувств. Пациента опрашивали об этом образе — что там происходит, что он делает внутри образа, есть ли там другие люди, о чём они думают внутри этого образа (где желания и устремления реализованы), что особенно хорошего в этом образе, что это говорит о них самих, что говорит о том, как к ним относятся другие люди, что он говорит об их будущем.

В случае с госпитализированными пациентами совершенно неважно, являются ли эти образы реалистичными. В работе с ними пытались уловить значение конкретных устремлений, что такого важного есть для них в этих устремлениях. А потом разговор переходил к тому, что пациент мог сделать за ближайшую неделю прямо в отделении, чтобы получить подобные позитивные ощущения, получить чувство осмысленности и целесообразности.

Конечно, там было гораздо больше всего, но в общих чертах так.

Фокус был сделан на создании такого опыта, в котором пациенты могли бы сделать позитивные адаптивные умозаключения о самих себе. И выяснилось, что когда люди переживают подобный опыт, когда среда меняется и люди откликаются на неё по-другому, то они действительно переключаются в адаптивное состояние.

Чем больше такого опыта накапливается, тем более адаптивными становятся пациенты. Многие, если не большинство, стали требовать гораздо меньшего ухода за ними, а кто-то смог даже покинуть стены больницы, либо переместиться в шелтеры за пределами больницы. Это революционным образом изменило их жизни.

Я кратко описала, что мы делали в стационарных условиях. Могу ли я теперь рассказать о том, как это применять к амбулаторным пациентам?

Пациенты это в первую очередь люди

АФ (11:50): Да, буквально момент… Кажется, вы и Тим воплощаете то, о чём сказал Гарри Стек Салливан:

«Даже самые больные из наших пациентов в первую очередь являются просто человеческими существами».

ДБ (12:04): Да, я думаю именно так, и мы помогаем увидеть это персоналу клиник, с которыми работаем. Что пациенты это люди. Мы стремимся депатологизировать их симптомы настолько, насколько возможно. Фактически, люди, находящиеся в психиатрических клиниках, интересуются ровно тем же, чем мы с вами. Состоять в хороших отношениях, ощущать себя дееспособными и полезными, видеть цель в жизни — пациенты хотят того же, чего и все остальные.

Иногда заблуждения или галлюцинации могут казаться загадочными, но если посмотреть по ту сторону заблуждений и галлюцинаций, вы часто найдёте там ответ на травму.

Пациенты отвечают на чувство страха или небезопасности, вырабатывая множество копинговых механизмов, не все из которых оказываются для них полезными.
Когда мы помещаем их в поддерживающую позитивную среду, пациенты сами обнаруживают, что им больше не требуется использовать эти копинг-стратегии.

АФ (13:10): Меня обучали биопсихосоциальной модели, но я по ходу добавил четвёртый компонент, расширив её до биопсихосоциально-духовной модели. Людям нужны смыслы в жизни. Терапия, стремясь к эффективности, должна помогать в том, чтобы их обеспечить. Разные смыслы для разных людей, но каждый человек может найти свой способ выявить свои смыслы, чтобы проживать достойную жизнь.

ДБ (13:30): Это верно. Я боюсь, что мы недостаточно подчёркивали это в начале развития КПТ.

Мне кажется, мы придали недостаточный фокус тому, чтобы не только облегчать симптомы, но создавать позитивные эмоции непосредственно на сессии, и помогать людям организовать свои недели между сессиями так, чтобы продолжать создавать для себя позитивные опыты.

КПТ и готовность к изменениям: Аарон Бек и психоанализ

АФ (14:00): Одна из совершенно замечательных вещей КПТ в сравнении со всеми другими направлениями психотерапии, развившимся за последние два века, это то, насколько сильно она изменилась. Вашему отцу уже за 90, и в следующем месяце он выпускает новую книгу. Всю свою жизнь он способен менять своё мышление и адаптироваться к новым пациентам, новым расстройствам, новым способам взглянуть на вещи. Что такое в КПТ или в вас двоих сделало вас настолько адаптирующимися?

ДБ (14:34): Ох, мне всегда казалось, что генетика играет большую роль. Говоря о моём отце — ему сейчас 99, и он в полном порядке. Я навещала его в его квартире несколько дней назад. Он разговаривал со мной о некоторых из своих последних теорий, связанных с расстройствами идентичности и биполярным расстройством. Просто захватывающе.

В любом случае, одна из его сильнейших черт — любознательность. При этом он очень научно ориентирован. Поэтому он не принял психоаналитические догмы как данность за те несколько лет, в течение которых воспитывался в них. Он решил, что должен показать миру, и особенно научному сообществу, что концепции в основе психоанализа являются обоснованными. Что психоанализ должен обрести большее признание в современном научном мире. Он провёл ряд экспериментов, которые развернулись совсем не в ту сторону, куда он предполагал изначально.

Отвечая на вопрос, о качествах моего папы, которые позволяют ему быть настолько адаптивным. Когда он получает информацию, идущую вразрез с тем, что он думал и как он думал раньше, или с тем, как принято думать в определённой области знаний, то он ставит под сомнение свои прошлые убеждения. Он не принимает их на веру, но вместо этого проводит ещё больше исследований, чтобы выяснить, есть ли лучшие объяснения тем наблюдениям, которые делают и психоаналитики, и когнитивно-поведенческие терапевты.

АФ (16:23): Я обучал психоаналитиков, в том числе читал курс о Фрейде в Институте Колумбии на протяжении 10 лет. Одна из фраз, которые я повторяю в психоаналитических кругах, звучит так, что «Величайшая трагедия в психоанализе — отвержение вашего отца».

ДБ (16:40): [Смеётся]

АФ (16:40): Он обучался как аналитик, и он наверняка был бы рад, если бы его идеи воспринимали как расширяющие психоанализ, а не конкурирующие с ним. По факту же психоаналитическое движение солидаризировалось вокруг модели 1910 года, которая с тех пор не сильно изменилась, и в общем-то чахнет на корню. В то время, как ваш отец смог бы замечательно расширить это направление, если бы ему не ставили барьеры, но пригласили в общее движение. Если бы КПТ рассматривалась как психодинамическая терапия. Это вполне могло бы случиться, как приложение психодинамических принципов к новым проблемам и новым способам рассмотрения вещей. Психотерапия была бы обогащена, а психоанализ спасён как важная составляющая в наш интеллектуальный дискурс и методы лечения. События могли бы развиваться таким образом, а ваш отец даже мог бы стать одним из её лидеров в будущем.

ДБ (17:34): Я думаю, вот что ещё на самом деле произошло. Многие психодинамические терапевты и психоаналитики используют многие техники КПТ в своей работе. Особенно когда в КПТ мы работаем с пациентами с расстройствами личности, мы склонны проводить больше времени в прошлом пациентов, чтобы разобраться, как они выработали определённые убеждения о самих себе, о мире и о других людях, а также как это влияет на их нынешнее состояние.

Через пять лет, возможно, я скажу вам что-то другое. Но сейчас, работая в Институте Бека с пациентами с расстройствами личности, мы стремимся проводить гораздо меньше времени в прошлом пациентов, и гораздо больше времени ориентироваться на их восстановление. Помогать им жить той жизнью, которой они действительно хотят.

Конечно, иногда важно получить инсайт о том, почему они сталкиваются с некоторыми трудностями. Это важно и для людей в целом, и для пациентов в частности, — иметь связную историю о том, почему они таковы, каковы есть, почему их жизнь повернулась определённым образом. Конечно, есть ряд идей психоанализа, которые могут быть полезными в этом аспекте.

Что делает КПТ вообще, и ориентированная на восстановление КПТ, в частности, это говорит:

«ОК, теперь мы понимаем это — понятно, что почему вы думаете о себе так. Ничего удивительного, что ваша жизнь повернулась таким образом. Но что мы теперь будем с этим делать? Как вы хотите изменить свою жизнь?»

АФ (19:12): Я думаю, что любой полноценный терапевт чувствует себя обязанным изучить все различные техники. Потому что ни одна техника не работает с каждым пациентом, или даже в рамках с одной сессии с одним пациентом. Важно уметь применять когнитивные техники, поведенческие техники, психодинамические техники и идеи, а также системные, семейные и групповые техники. Также важно то, как вы видите мир и проблемы человека.

‏Source ezhikov.medium.com