Черепашья сила

Черепашья сила

https://t.me/medach_cases

Черепахи являются одними из самых древних рептилий. Миллионы лет успешной эволюции позволили им освоить как глубины океана, так и бесплодные пустыни. Грифовая черепаха, герой сегодняшнего клинического случая, является обитателем озер, рек, болот и каналов южных штатов США и по праву считается самой крупной пресноводной черепахой, обитающей в Северной Америке. Этот покрытый шипами монстр достигает в длину полутора метров и веса до 60 кг, охотится на рыбу в мутной воде, приманивая её червеобразным отростком языка. Как только жертва подплывает достаточно близко, черепаха смыкает челюсти с силой укуса больше 100 килограмм на квадратный сантиметр. Такие незаурядные способности вкупе с устрашающим видом и агрессивностью сделали грифовую черепаху (или gator snapper, как её называют местные) персонажем баек и легенд у реднеков, главным образом посвященных её жуткому укусу. В данном клиническом случае речь пойдет о пятнадцатилетнем мальчике, который поймал огромную особь грифовой черепахи и решил запечатлеть это с помощью эффектного кадра. Черепаха юмора не оценила.

Рис 1. Macrochelys temminckii – герой сегодняшнего случая. С латыни переводится как "Большая черепаха Темминка". Якоб Конрад Темминк – датский зоолог в честь которого назвали это чудовище.

Подросток 15 лет, правша, был доставлен в отделение неотложной педиатрической помощи из-за травмы, которая произошла вечером того же дня. Описывая себя как натуралиста, подросток рассказал, что увидел крупную особь грифовой черепахи недалеко от своего дома. Он поймал её, вытащил из воды, приготовился сделать кадр, но вдруг черепаха, извернувшись, почти целиком откусила указательный палец левой руки, после чего проглотила его.


Рис 2. Ареал обитания грифовой черепахи.

Еще до госпитализации пациенту был введен 1 г цефазолина и сделана противостолбнячная вакцина. При госпитализации отмечалась тахикардия (ЧСС 115 ударов в минуту), выраженный болевой синдром, однако гемодинамические показатели оказались стабильными (артериальное давление 124/86 мм рт. ст., температура 36.8, ЧДД 18 в минуту, сатурация 98 %). При физикальном осмотре была выявлена почти полная ампутация левого указательного пальца, от которого остался 1 см проксимальной фаланги (рис. 3,4). Несмотря на тяжесть травмы, нервы и кровеносные сосуды руки остались интактными, а низкая амплитуда движений пальцев объяснялась болью и отеком.

Рис 3. Фотография раны.
Рис 4. Фотография раны.


На рентгенографии было выявлено то, что пястно-фаланговый сустав остался интактным, а черепаший укус привел к удивительно точной ампутации проксимальной фаланги и никаких иных повреждений или инородных тел обнаружено при этом не было. Для анальгезии был использован фентанил, далее пациенту была назначена антибиотикотерапия, которая заключалась в введении ампициллина/сульбактама (3 г), гентамицин сульфата (60 мг) и левофлоксацина (750 мг). Рана была многократно обработана физраствором, после чего был наложен ксероформ, марлевый и эластичный бинт. Хирургическая ревизия была выполнена на следующий день, в ходе неё проксимальная фаланга была резецирована, а далее кожные лоскуты сопоставлены вокруг костной культи. В этот же день пациент был выписан домой.


Рис 5. Рентгенография кисти. Передне-заднаяя проекция.


Рис 6. Рентгенография кисти. Латеральная проекция.

На протяжении следующих восьми недель пациент предъявлял жалобы на то, что ему сложно брать предметы, рассчитанные на хват двумя руками из-за того, что поверхность этих предметов “проваливалась” сквозь оставшееся от указательного пальца пространство. На основании этих жалоб было предложено осуществить ампутацию оставшегося указательного пальца с участком смежной второй пястной кости. Несмотря на то, что это необычная операция, она направлена на восстановление функций оставшихся пальцев. Суть этой операции в том, что функции указательного пальца на себя возьмет средний, а культя, оставшаяся от указательного пальца, мешать при этом не будет.

К несчастью, детей очень часто кусают животные, что приводит, в отличие от взрослых, к более серьезным травмам. В летний период как минимум 1% всех обращений в отделения неотложной педиатрической помощи связаны с укусами животных, многие из которых пришлись на область рук. К счастью, ампутации пальцев вследствие укусов чрезвычайно редки и встречаются с частотой 0,75% у лиц 15 лет и старше. Среди 283 случаев изолированной укушенной травмы пальцев у детей лишь 6% пришлись на пришлись на ампутацию пальцев, причем не далее проксимальной фаланги, что делает этот случай уникальным.


Грифовая черепаха является опасным хищником, и если есть необходимость её держать, то это нужно делать по определенным правилам. Необходимо в защитных перчатках обхватить её по бокам карапакса (верхний панцирь) и дать возможность укусить какой-либо объект.

Рис 7. Если вам когда-нибудь придется держать грифовую черепаху, то делайте это так.


Травма от укусов крупных пресноводных черепах осложняется тем, что часто происходит в стоячей воде, которая буквально кишит бактериями, что, в свою очередь, грозит возникновением полимикробной инфекции и даже может угрожать жизни пациента. Кроме этого у 90 % черепах можно обнаружить сальмонелл, которые входят в состав нормальной микрофлоры рептилий. Анатомическая сложность и обильное кровоснабжение делает руку чрезвычайно уязвимой для развития инфекционных осложнений в ходе подобных травм.


Неотложная помощь при травматической ампутации пальцев включает наложение жгута, а также необходимо попытаться сохранить ампутированные пальцы. Их следует поместить во влажную марлю и далее в запечатанный пакет, обложенный льдом. Однако прямого контакта со льдом необходимо избегать из-за возможности обморожения. Правильное соблюдение этих мер позволит увеличить шансы последующей реваскуляризации.

Независимо от вида животного, все укушенные раны должны рассматриваться как потенциально инфицированные Cl. tetani и требуют соответствующих профилактических мероприятий. В случаях открытых ран значительных размеров рекомендуется начать прием антибиотиков широкого спектра действия в отделении экстренной помощи. Антибиотики назначаются эмпирически курсом 3-5 дней. Целесообразно использовать комбинацию цефалоспоринов IV поколения (активны в отношении грам-положительной флоры) с левофлоксацином и гентамицином (активны в отношении грам-отрицательной флоры) каждые 8 часов до 24 часов после ушивания раны.


Небольшие царапины и проколы можно лечить амбулаторно, однако может потребоваться первичная хирургическая обработка (иссечение краев раны), чтобы обеспечить ее адекватное промывание. В этом случае необходимо адекватное обезболивание в палате экстренной помощи либо операционной. Таким образом, эти повреждения необходимо вести агрессивно и оказывать хирургическую помощь как можно раньше.

Источник: http://www.wemjournal.org/article/S1080-6032(16)00068-5/fulltext

Report Page