ЧаВо: вакцинация от кори

Многие считают, что иммунитет = антитела. Но это не так! Антитела — это одно из звеньев иммунитета.

Сейчас по всей стране участились вспышки кори. Во врачебных чатах коллеги пишут про Ленобласть, есть случаи в Самаре, Новосибирске и, наверняка, в других регионах, просто информация не доходит до СМИ. В связи с этим участились и вопросы на счёт вакцинации от этой инфекции. Попробую ответить на основные.

🔥 Как вообще вакцинируют от кори ?

Курс плановой вакцинации от кори в любом возрасте состоит из двух доз вакцины. Доза для взрослых и детей одинаковая. При плановой вакцинации детей в России первую дозу вводят в 12 месяцев, вторую в 6 лет. ревакцинация в течение жизни не нужна. Иммунитет пожизненный (как и после перенесенной кори).

Но, кстати, СанПиН 3.3686-21 «Санитарно-эпидемиологические требования по профилактике инфекционных болезней», содержит вот такой пункт:

2770. Детям и взрослым, получившим прививки в рамках Национального календаря профилактических прививок, в сыворотке крови которых в стандартных серологических тестах не обнаружены антитела к соответствующему возбудителю, прививки против кори, краснухи и (или) эпидемического паротита проводят дополнительно в соответствии с инструкциями по применению иммунобиологических лекарственных препаратов.

На мой взгляд, это не логично и избыточно. Ниже объясню почему. Но пункт такой есть, поэтому, если сдали и получили ноль, то вроде как имеете право на прививку.

🔥А если не привили вовремя?

Если в 12 мес вакцинация от кори проведена не была, то ее делают, когда появляется такая возможность. Вторая доза при этом по-прежнему вводится в 6 лет (не сдвигается).

Если вакцинацию (в России!) начинают ближе к 6 годам, а именно в возрасте 5 л 9 мес или ещё позже, в т.ч. во взрослом возрасте, то две положенные дозы вакцины вводятся с интервалом от трёх месяцев. Три месяца — МИНИМАЛЬНЫЙ, а не обязательный интервал, т.е. больше можно, меньше нет.

🔥Почему именно 3 месяца? Можно меньше?

Это особенность российских правил.  С меньшим интервалом вводить не опасно, но в нашей стране не разрешено. Истинный минимальный интервал между дозами — 4 недели. Т.е. даже если в нашей стране по ошибке вторая доза была введена с интервалом от 4 недель до 3 мес, то она может быть засчитана. Если интервал оказался меньше 4 недель, то придется вводить ещё одну дозу. Причем, чтобы это сделать, нужно будет ждать минимум месяц (ещё один минимальный интервал). Интересно, что в России эти правила нигде и ни разу не прописаны.

🔥А если вторая доза введена до наступления 6 лет?

Это тоже не опасно. Если минимальный интервал соблюден, то эта доза может быть засчитана. В случае ухудшения эпид ситуации вполне логично было бы вводить вторую дозу до наступления 6 лет, особенно контактным детям. Но в нашей стране строго прописано, что вторая доза вводится не ранее 6 лет. Думаю, дело в том, что если все кинуться за второй дозой, то вакцины может не хватить тем, у кого ещё нет ни одной. В целом, эффективность одной и двух доз отличаются не драматично.

🔥Можно цитату из приказа на счет того, кому положена прививка? На что ссылаться?

Конечно :) Немного адаптировала для простоты восприятия. Оригинал тут.

Вакцинация и ревакцинация против кори в рамках нацкалендаря (прим.: бесплатно) проводится

• не болевшим (корью), 
• не привитым, 
• привитым однократно (вводится вторая доза), 
• не имеющие сведений о прививках против кори (как не привитым); 

В следующих группах:

• дети от 1 года до 17 лет (включительно), 
• взрослые от 18 до 35 лет (включительно):
• взрослые от 36 до 55 лет (включительно), относящиеся к группам риска:

- работники медицинских организаций, 

- работники организаций, осуществляющих образовательную деятельность,

- работники организаций торговли, транспорта, коммунальной и соц. сферы;

- лица, работающие вахтовым методом; 

- сотрудники государственных контрольных органов в пунктах пропуска через государственную границу РФ.

Обратите внимание, нет запрета вакцинироваться в возрасте 56 лет и старше. Просто государство за это не платит. А то с этим бывают проблемы (говорят, что вообще нельзя).

🔥 Чем прививать? Наша или импортная? Моновакцина или комплексная?

В РФ сейчас доступно несколько вариантов вакцин. В основном отечественного производства и одна импортная (MMR-II). 

Отличаются вакцины по числу компонентов (1/2/3) и по штаммам вакцинных вирусов. Выбирайте доступную, потому что в погоне за идеальной можно пропустить все сроки и остаться без защиты в момент столкновения с инфекцией.

Если вы полностью привиты, например от кори, но не привиты от краснухи, а в наличии только комплексные вакцины (3в1), то можно сделать “лишнюю” дозу от кори. Это лучше, чем остаться без вакцинации от краснухи. Это допустимо (хотя никем и нигде в РФ не регламентировано кроме здравого смысла, который не все чтут).

Про проверку иммунитета к кори

🔥Хочу проверить иммунитет к кори. Что сдавать?

Многие бегут сдавать анализ на антитела, чтобы проверить наличие иммунитета. Но проблема в том, что отсутствие антител не говорит о том, что иммунитета нет! Получив "ноль" в анализе мы ничего не можем сказать: возможно, вакцина действительно не сработала (если человек привит), или просто из-за давности вакцинации уровень антител упал до нуля. Но, с чего мы сегодня начали, это не говорит об утрате иммунитета. Так что этот анализ скорее бесполезный.

🔥Вакцина от кори — живая

Вакцина от кори — живая вирусная вакцина. Она повторяет в организме путь дикого вируса: вакцинный вирус размножается в наших клетках, переходит в соседние… спустя множество циклов репликации могут даже появиться симптомы, похожие на лёгкий вариант кори (катаральные проявления, сыпь, лихорадка). По сути — тот же инкубационный период, что у дикого, что у вакцинного вирусов. Только патогенность вакцинного вируса устранена. Иммунитет после вакцинации пожизненный. Но наличие антител в течение жизни не гарантировано.

НЕживых вакцин от кори НЕ БЫВАЕТ. Только живые вирусные вакцины в виде инъекций. аналогично по краснухе, паротиту и ветрянке.

🔥Почему не важно, что антител нет?

После путешествия вакцинного вирусов по организму формируется стойкий и разносторонний иммунитет: 

• клетки-убийцы, которые будут обнаруживать и убивать клетки организма, если заметят, что на их поверхности есть признаки инфицирования корью;
• Клетки, производящие антитела (плазмобласты);
• Антитела.

Но держать постоянно во всеоружии целую армию защитников очень энергозатратно, поэтому постепенно происходит "демобилизация" и "разоружение" (уж простите за военные метафоры). Но сам навык защищать хозяина у иммунной системы не пропадает, потому что остаётся ещё одно звено:

• Клетки памяти, которые в ситуации, когда первичный контакт был очень давно, смогут начать активно делиться и восполнять ряды клеток-бойцов и клеток-антителоделов (плазмоцитов).

🔥Почему этого достаточно для защиты от кори?

У кори длительный инкубационный период! Это архиважно! Именно за счёт этого мы можем привиться от нее даже ПОСЛЕ заражения и это может успешно предотвратить болезнь. А если вы привиты, навык у вашей иммунной системы есть, то она будет всегда на шаг впереди дикого вируса. Попадание инфекции в организм даст сигнал к практически мгновенному синтезу защитных клеток и антител. Вместо 2-3 недель это займет всего пару дней.

Вакцинация по контакту и при вспышках

🔥Что делать непривитым в случае контакта?

Если у них нет противопоказаний к вакцинации, то у них есть три дня чтобы привиться. Если противопоказания есть, то пять дней чтобы ввести иммуноглобулин (готовые антитела к кори, полученные от доноров). ЛЕКАРСТВА ОТ КОРИ НЕТ.

СанПиН 3.3686-21 «Санитарно-эпидемиологические требования по профилактике инфекционных болезней»:

2754. Иммунизация против кори по эпидемическим показаниям проводится в течение первых 72 ч с момента выявления больного. При расширении границ очага кори (по месту работы, учебы, в пределах района, населенного пункта) сроки иммунизации могут продлеваться до 7 календарных дней с момента выявления первого больного в очаге.

2757. Детям, не привитым против кори \...\ (не достигшим прививочного возраста или не получившим прививки в связи с медицинскими противопоказаниями или отказом от прививок) не позднее 5 календарного дня с момента контакта с больным вводится иммуноглобулин человека нормальный в соответствии с инструкцией по его применению.

🔥 Можно сделать вторую дозу в случае контакта до наступления 6 лет, если минимальный интервал уже прошел?

На этот вопрос нам отвечает СанПиН 3.3686-21 «Санитарно-эпидемиологические требования по профилактике инфекционных болезней»:

2752. В очагах кори и эпидемического паротита определяется круг лиц, подлежащих иммунизации против этих инфекций по эпидемическим показаниям.

2753. Иммунизации против кори по эпидемическим показаниям подлежат лица, без ограничения возраста, имевшие контакт с больным (при подозрении на заболевание), не болевшие корью ранее, не привитые, не имеющие сведений о прививках против кори, а также лица старше 6 лет, привитые против кори однократно.

Если перевести с бюрократического на русский, то привитые однократно до 6 лет вакцинации в случае контакта не подлежат.

Противопоказания

❌Кому нельзя прививку от кори? (Правила РФ)

• Людям с тяжёлыми иммунокомпрометированных состояниями (высокие дозы стероидов, ИБП типа ритуксимаба, высокие дозы метотрексата, СПИД, врождённые иммунодефициты, хотя и не все).
• Детям до 12 мес, если мать серопозитивна по кори (есть антитела);
• Детям до 8 мес, если мать серонегативна (нет антител). Таким детям с 8 до 12 мес разрешена только монокоревая вакцина отечественного производства. Из инструкции (стр.4, ближе к концу)

• Беременным.
• Временным противопоказанием для ПЛАНОВОЙ вакцинации являются острые инфекционные и неинфекционные заболевания и обострения хронических. В случае вакцинации по контакту эти состояния уже не играют роли и вакцинация может проводиться даже на их фоне, поскольку они не повышают риски тяжелой реакции и осложнений.
• При наличии известной тяжелой аллергической реакции на какой-либо из компонентов вакцины в анамнезе или таковой реакции на предыдущую дозу вакцины от кори (или другого осложнения), вакцинация и/или дальшейшая вакцинация противопоказаны.

Быстрые ссылки на противопоказания в веб-приложении АНО "Коллективный иммунитет" https://datavac.vaccina.info/.

🔥Почему беременным нельзя??

Вакцинация беременных живыми вакцинами противопоказана. Как уже много раз обсуждали: противопоказана — не обязательно опасна. Поэтому если прививка от кори/краснухи/паротита/ветрянки была СЛУЧАЙНО введена беременной, то это НЕ ПОВОД ПРЕРЫВАТЬ БЕРЕМЕННОСТЬ!!! Правило существует исходя из гипотетического риска: поскольку вакцина живая, то в теории вакцинный вирус может проникать через плаценту, поэтому если разрешить вакцинацию беременных этими вакцинами, можно породить волну ЛОЖНЫХ обвинений вакцинации в различных отклонениях в состоянии здоровья плода и новорожденного. Поэтому делают выбор в пользу репутации вакцинации и заблаговременной вакцинации. По данным ВОЗ ни одного случая патологии плода, связанного с вакцинами КПК зафиксировано не было.

🔥 А кормящим можно?

Кормящим прививаться МОЖНО, в инструкции к монокоревой вакцине лактации в противопоказаниях нет, но, увы, часто в российских инструкциях к некоторым комплексным вакцинам это запрещают (например, в инструкции к вакцине "Вактривир":

🔥Заразен ли привитый от кори для окружающих?

Нет. Вакцина вводится парентерально и в абсолютном большинстве случаев выхода наружу для него не находится. Иногда привитый может выделять вакцинный вирус в окружающую среду, если у него развились катаральные проявления или сыпь. НО! Это такой же ОСЛАБЛЕННЫЙ вирус, который он сам получил “прямовкровь” целую дозу. Вакцинный коревой вирус стабильный, он не мутирует и не возвращает свои патогенные свойства, как это иногда делают вакцинные полиовирусы из ОПВ. Поэтому контакт с привитым БЕЗОПАСЕН для любых иммунокомпетентных лиц, будь они беременные или новорожденные, не важно.

Если речь идет об иммунокомпрометированных лицах (с сильно ослабленной иммунной системой), то в рекомендациях некоторых стран можно встретить указание, что опять же из соображений гипотетического риска можно разобщить уязвимых людей с привитыми, у которых развились ярко-выраженные поствакцинальные реакции. НО! Это не повод отказываться от вакцинации для контактов иммунокомпрометированных лиц. Их нужно прививать обязательно, чтобы им не пришлось контактировать с больным корью и не получилось вот так.

Нет данных о прививках

🔥Что делать, если я не знаю, привит ли я от кори?

Все просто: прививаться заново. Две дозы с интервалом в 1-3 месяца. В России это даже можно сделать бесплатно в поликлинике. Всем — до 35 лет, группам риска — до 55 лет. Остальным — платно. Анализ на антитела можно не сдавать.

🔥А вдруг я все-таки был привит, просто не знаю об этом?

Ничего страшного. Вспоминайте: вакцина живая. Чтобы прививка сработала, ослабленный вакцинный вирус должен размножиться. Если у вас есть иммунитет и в организм попадает нечто, похожее на корь, то что происходит? Быстрое распознавание и уничтожение. В лучшем случае получится бустер-эффект, в худшем вакцина будет нейтрализована еще до того, как ее присутствие осознают.

🔥И что, если я привит и антител нет, то ничего не делать? Тупо ждать?

Да, тупо ждать. Вы сделали все, что могли. Единственная ситуация, когда я бы возможно (если бы были достаточные данные по такой практике) могла бы посоветовать привиться от кори еще раз после завершенного курса (ввести одну дозу) — на этапе планирования беременности. Если будет бустер эффект, то повышение уровня антител у матери приведет к их бОльшему количеству у ребенка и его бОльшей защите на первом году жизни. Но, повторюсь, это исключительно гипотетическое соображение.

Совместимость и интервалы

🔥Прививки от кори взаимозаменяемы?

Да, если вы начали курс вакцинации одной вакциной, и если ее больше нет в доступе, то можно продолжить любой другой доступной вакциной.

🔥Можно делать прививку от кори вместе с другими вакцинами?

МОЖНО. С любыми вакцинами (с точки зрения здравого смысла). В некоторых инструкциях к вакцинам из эпид.календаря (типа гепатита А или клещевого энцефалита) могли сохраниться формулировки, что их можно делать только с “инактивированными” вакцинами. Многие медработники могут в это упереться и отказывать в совмещении.

🔥Если не сделали в один день, то потом когда?

С точки зрения здравого смысла, все вакцины, кроме паротитной, краснушной и ветряночной могут быть сделаны после коревой вакцины с ЛЮБЫМ интервалом. Три перечисленные мной прививки при плановой вакцинации — или в один день с коревой, или через 28 дней (чтобы они сработали в полную силу). Но некоторые устаревшие инструкции нам опять же ставят палки в колеса и требуют месяц, который раньше был в приказе о нацкалендаре (а теперь уже нет), но инструкции никто не меняет, когда меняется приказ (увы).

Если недавно делали какие-то другие прививки, то плановая вакцинация от кори (когда нет вспышек) в нашей стране обычно делается через месяц после других прививок. Вакцинация по контакту может быть сделана с любым интервалом от любой другой прививки.

🔥Вначале Манту, потом прививка?

В 12 мес дети проходят тубдиагностику и вакцинацию от кори, краснухи паротита. УДОБНО вначале сделать Манту, а потом через 72 часа в день проверки сделать прививку, потому что, если сделать наоборот (вначале прививку), то для проведения пробы нужно будет ждать 4-6 недель. При проведении кожной пробы с меньшим интервалом она может быть неинформативна.

Тем не менее, проба Манту не является допуском на вакцинацию от кори, краснухи и паротита. Если туберкулина нет в наличии, глупо отказывать ребенку в защите от инфекций. Такая же логика, если родители отказываются от манту и диагностики туберкулеза вообще. Я с такими отказами не согласна, но если они не против прививки, то надо не шантажировать их, отказывая им в вакцинации, а прививать. Даже если у ребенка не дай бог активная форма туберкулеза, прививка ему никак не навредит. А вот если он на фоне активного туберкулеза заболеет корью, то может быть очень плохо.

Ни один документ в РФ не требует пробу Манту в качестве допуска до вакцинации к чему бы то ни было. Это исключительно вольная трактовка нормативных документов и общественно ВРЕДНОЕ поведение со стороны некоторых медработников. Если вы столкнулись с такой ситуацией, то смело сопротивляйтесь. Как именно это делать можно прочитать в статье vaccina.info/refuse .

Телеграм-канал автора материала: https://t.me/ninavaccina