Беседа с ребенком и пара вопросов по вакцинации от кори

На днях мой старший сын получил ревакцинацию от кори, краснухи и паротита. После моих летних постов касательно ситуации с корью в Украине меня часто спрашивали родители младенцев до года о том, можно ли их привить от кори. Подробный ответ будет в конце, а для затравки приведу свой разговор с сыном на пути в поликлинику:
— Ты же помнишь, что мы сейчас идем на прививку?
— Помню.
— Тебе ее сделают подкожно.
Сын немного подумал и добавил:
— Прививка в Чехии у меня год проходила.
— М? Тебе ее в Чехии один раз сделали. Ты имеешь в виду, что у тебя что-то болело?
— Да, целый год болело.
— Так год еще не прошел с прививки в Чехии.
— А, ну три месяца болело.
— Но ты же сказал сначала, что год.
— Я ошибся.

Немного подумав, он спросил:
— Мама, а куда мне прививку в Чехии делали?
— В плечо.
— Ну вот у меня рука три месяца болела.
Я решаю схитрить:
— Я перепутала: тебе не в плечо делали, а в ногу.
— Нет, я помню, что в руку. Но вообще у меня сначала рука заболела, а потом боль в ногу перешла. Вот так всё было.
— И три месяца болело, да?
— Да, три месяца. И рука, и нога болели.

Если кто-то не догадался, то ничего у сына не болело, а наша с ним беседа — прекрасная иллюстрация того, что когнитивные искажения не щадят не только взрослых, но и детей.

Я очень обеспокоен ситуацией с корью в моем городе, а у меня младенец, которому не исполнилось года и которому пока не положена прививка от кори. Что делать? Почему от кори не прививают до года?

Какие-то антитела, если мать болела корью или получила от нее прививку до беременности, могли поступить ребенку во время беременности через плаценту. Именно потому, что при слишком ранней вакцинации прививка для ребенка может не сработать из-за материнских антител, поступивших во время беременности, первую дозу противокоревой вакцины ребенок получает в возрасте года — в развитых странах. Однако я проверяла уровень своих антител к вирусу кори через двадцать два года после второй дозы, и их у меня почти не было, а именно 0,02 МЕ/мл. И если меня саму еще защитил бы клеточный иммунитет, то передалось ли что-то моим детям во время беременностей, это вопрос.

То есть ничего не сделать?

Спокойно! Что нам говорит позиция ВОЗ в отношении вакцин от кори (далее — ВОЗ)? (Не ищите ее на русском языке, так как она устарела, а актуальную от апреля 2017 г. на русский язык еще не перевели — ее можно прочесть на английском или французском).

Если ребенку еще нет шести месяцев, то получить вакцину от кори он не может, ибо они не лицензированы для применения у детей этого возраста по следующей причине (ВОЗ):

Vaccinating infants before or at the age of 6 months often fails to induce seroconversion due to the immaturity of the immune system as well as the presence of neutralizing maternal antibodies. 

"Вакцинация младенцев до шести месяцев часто не способна вызвать сероконверсию в связи с незрелостью иммунной системы и наличием нейтрализующих материнских антител". Но даже в случае постконтактной профилактики есть выход:

For susceptible individuals for whom MCV is contraindicated, human immune globulin may be given after measles virus exposure, particularly to pregnant women, infants aged <6 months, and individuals with impaired immune systems. If administered within 6 days of exposure, this method of passive immunization can prevent illness or reduce its severity. 

Здесь говорится о том, что те лица, которым противопоказана вакцина от кори, в частности, беременные, младенцы до шести месяцев, пациенты с тяжелыми заболеваниями иммунитета, получают человеческий иммуноглобулин в течение шести дней с момента контакта, что может предотвратить заболевание или снизить его тяжесть.
В общем, в случае младенца до шести месяцев до контакта с больным корью достаточно соблюдать общие правила по неспецифической профилактике инфекционных заболеваний, то есть стараться не посещать места скопления людей. После контакта — искать иммуноглобулин.

Ну и, конечно, задним умом все крепки, но если у вас еще нет детей и вы не беременны, но подумываете об этом, то в случае отсутствия полного курса вакцинации от кори, краснухи и паротита в вашем детстве (или если вы не знаете, прививали ли вас, а узнать невозможно) вы можете получить ревакцинацию (и после обязательно тщательно предохраняться в течение месяца), чтобы ребенок получил антитела во время беременности и был защищен от кори в первые месяцы своей жизни.

Ну хорошо, мой младенец старше полугода, но год еще не исполнился. Что тогда?

Опять-таки, неспецифическая профилактика, а в случае контакта с больным корью уже возможна вакцинация.

ВОЗ:

Measles vaccines are licensed for use starting as early as 6 months of age. In countries where incidence and mortality from measles are high in the frst year of life, manufacturers recommend that vaccination be initiated at 9 months or shortly thereafter. In countries where infection occurs later in life, vaccination can be delayed until 12–15 months of age. 

Вакцины против кори разрешены к использованию, начиная с шести месяцев.

Я не поняла, а почему не делать по календарю первую дозу вакцины от кори в шесть месяцев, раз вакцины можно в этом возрасте применять. Министерствам здравоохранения жалко, что ли?

Грубо говоря, определяя возраст введения первой дозы противокоревой вакцины, каждая страна пытается уравновесить три фактора: 1) возраст "постарше", так как чем старше ребенок, тем лучше сероконверсия, 2) возраст "помладше", так как чем дольше ребенок без вакцины против кори, тем дольше он остается незащищенным, 3) эпидобстановка. Как видно, первый и второй фактор друг другу противоречат. Именно поэтому первая доза вводится в разном возрасте в зависимости от стран. В развитых странах, где эпидобстановка по кори благополучная, дети получают первую дозу в 12—15 месяцев. В странах, где заболеваемость и смертность от кори высоки в течение первого года жизни ребенка, первая доза по календарю рекомендуется в 9 месяцев. Всё это не означает, что при контакте с корью нельзя получить прививку в более раннем возрасте. Читаем российскую инструкцию к "Приориксу":

У детей в возрасте до 12 месяцев защитная иммунная реакция на коревой компонент вакцины может быть недостаточной в связи с возможным сохранением у них материнских антител к вирусу кори. Вместе с тем, это не должно быть основанием для исключения применения вакцины Приорикс у детей грудного возраста (<12 месяцев), поскольку в некоторых ситуациях, таких как группы высокого риска, вакцинация показана.

Что за группы риска? В каких случаях младенец от полугода до года может или должен получить прививку от кори?

ВОЗ определяет следующие случаи:

1. во время вспышки кори;

2. во время вакцинальных кампаний в условиях высокого риска заболеваемости корью у младенцев младше 9 месяцев (например, в эндемичных странах с регулярными вспышками);

3. для беженцев и населения в конфликтных зонах;

4. для отдельных младенцев, у которых есть высокий риск контакта с корью (например, контакт с больным корью или условия высокого риска контакта с источником заражения во время вспышек, такие, как нахождение в детском саду);

5. для младенцев, путешествующих в страны со вспышкой кори;

6. для младенцев с ВИЧ-инфекцией или контактирующих с ней (например, рожденных ВИЧ-инфицированной матерью).

Однако обратите внимание, что в случае постконтактной вакцинации ребенка до девяти месяцев ему потребуется две ревакцинации от кори в соответствии с календарем, то есть первая доза как бы не считается (ВОЗ):

MCV administered before 9 months of age should […] be considered a supplementary dose and recorded on the child’s vaccination record as “MCV0” unless the country has data showing high seroconversion when vaccination is carried out before 9 months of age. 

"Противокоревые вакцины, введенные до девяти месяцев жизни, должны считаться дополнительной дозой и отражаться в истории вакцинации ребенка как MCV0, если только страна не имеет данных, показывающих высокую сероконверсию в случае вакцинации до девяти месяцев жизни".

А у меня не младенец, а дошкольник, который получил пока что только одну дозу, но ему еще нет шести лет, поэтому по календарю вторая доза пока что не положена. Я очень волнуюсь. Что делать?

Вероятнее всего, ребенок имеет защиту уже и после одной дозы. Изначально вакцинальные кампании предполагали одну дозу, а вторую решили ввести позже, чтобы обеспечить защиту от кори для тех, кому первой дозы не хватило. Возраст введения второй дозы тоже разнится от страны к стране: так, в Чехии ревакцинируют уже через 6—10 месяцев после первой дозы, а в России — в возрасте шести лет. Если есть какие-то особые обстоятельства, вторую дозу можно ввести раньше, чем по календарю, но не ранее, чем через четыре недели после первой дозы (ВОЗ):

The second dose of MCV is usually provided in the second year of life or at school entry, but it may be administered as early as 4 weeks after the first dose.  

"Вторая доза противокоревой вакцины обычно вводится на втором году жизни или перед школой, но может быть введена уже через 4 недели после первой".

А можно вводить "Приорикс" вместе с другими вакцинами?

Об этом будет отдельный пост. Почему-то в России именно "Приорикс" не любят ни с чем больше совмещать. Спойлер: можно.

Канал в "Телеграме" — "О прививках без истерик"