БОЛЬНИЧНЫЙ ПО ПЕДОФИЛИИ И ИНВАЛИДНОСТЬ ПО НАРКОМАНИИ

Статья посвящена анализу двойственного отношения в психиатрии к пациентам с поведенческой патологией, включающей личностные, наркологические и сексуальные расстройства, расстройства привычек и влечений. С одной стороны, эти расстройства признаются полноценными психиатрическими диагнозами, классифицируемыми по МКБ и DSM. С другой, таким пациентам фактически отказывается в возможности пользоваться всеми законными преимуществами больных (листами нетрудоспособности, инвалидностью). Анализируется процесс «медикализации» поведенческих девиаций и недостаточной научной обоснованности сохранения их психиатрических классификациях. 

Современная психиатрия изобилует разнообразными методологическими парадоксами. Главным из них является недостаточная научная убедительность процедуры причисления психических и поведенческих феноменов к кругу болезненных и включение их в диагностические системы. В условиях отсутствия прогресса в понимании механизмов этиопатогенеза продолжает увеличиваться число диагнозов. Все новые и новые клинические феномены переходят из числа девиаций в разряд психических расстройств. В первой классификации (DSM-I), вышедшей в 1952 году, существовало 106 диагнозов, в современной (DSM-5) ‒ уже 282. Психиатрический раздел МКБ-10 содержит около 300 диагнозов, в следующую версию предполагается добавить дополнительные диагностические единицы в основном из группы поведенческой и аддиктивной патологии – патологическое накопительство (хординг), компульсивное переедание и др.

Вызывает удивление сохранение в международных классификациях особенностей поведения, которые профессиональным сообществом уже давно не признаются диагнозами. Классический пример – диагноз гомосексуализма (F66.1). Двойственность ситуации заключается в том, что данный диагноз входит в МКБ-10, но в примечании к нему указывается, что «сама по себе ориентация по полу не рассматривается в качестве расстройства». Расстройством признается лишь то, что «пациент страдает от сомнений в собственной половой принадлежности или ориентации по полу, что приводит к тревоге или депрессии». Парадокс: расстройство как бы есть, но его и нет. Непонятно, почему в МКБ сохраняется патология, диагностируемая не на основании стрежневых, а исключительно на базе сопутствующей психопатологии, которую правильнее кодировать иными, соответствующими ей диагнозами.

Известно, что любая диагностическая процедура не просто констатирует, что конкретное психическое или поведенческое отклонение можно считать проявлением нездоровья, но и то, что его носитель из девианта или маргинала превращается в «полноценного» пациента, получая все «преимущества больного». Вместо социального отторжения (эксклюзии) и дискриминации, он обретает статус «страдающего» и нуждающегося в медицинской помощи. У него появляется возможность лечиться по утвержденным врачами научно обоснованным стандартам, получать больничный, иметь медицинскую страховку и при необходимости даже выходить на инвалидность. Подобная длинная логическая цепочка ‒ от девианта к инвалидности ‒ демонстрирует повышенную ответственность психиатров за выработку научных критериев включения новых диагнозов в классификационные схемы. Признав человека больным, врачи, основываясь на принципах медицинской этики, должны идти до конца и распространять на «нового больного» все имеющиеся способы психосоциальной поддержки.

На деле же общемировой тренд расширения круга диагностируемых психических расстройств, приписывания обычным человеческим особенностям характеристик патологии без убедительного нейрофизиологического обоснования диагноза не приводит к улучшению качества жизни пациентов и порождает всё новые и новые юридические казусы. Не все психиатры согласны с тенденцией расширения границ психиатрии. Критика «психопатологизации» ведётся как с позиции медицинской этики и деонтологии, так и здравого смысла. Признается, что определение психиатрами социально неодобряемых поступков у человека и возведение их в ранг психических отклонений с «наклеиванием» ярлыка-диагноза оборачивается для человека новыми проблемами ‒ стигматизацией уже на основании диагноза. Если раньше девиант оказывался под социальным прессингом в силу его «маргинальности и нравственных изъянов», то обретение статуса психически нездорового «не спасает» его от дискриминации. Его начинают стигматизировать уже по медицинским основаниям. Правда, психиатры утверждают, что выявление у человека психических расстройств не должно приводить поражению в правах и не всегда однозначно диктует необходимость, например, диспансерного наблюдения (учёта) в специализированных медицинских учреждениях и лечения. На деле всё оказывается не так. Кроме того, упускается из виду, что, если болезнь не требует лечения, то может быть это и не болезнь, и что диагноз должен отвечать своему фундаментальному предназначению – являться информационной основой для оказания медицинской помощи.

В последнее время в американской психиатрии этот вопрос рассматривается в необычном ракурсе – обсуждается целесообразность и допустимость сохранения запрета лицам с отдельными психическими расстройствами (по DSM) получать инвалидность. Сегодня законодатели отказывают таким пациентам в положенных по болезни льготах. Известно, что при основных психических заболеваниях этот вопрос урегулирован, и пациенты с шизофренией, БАР, умственной отсталостью, невротическими и органическими расстройствами имеют право выходить на инвалидность. Дискуссия возникла в отношении наркологических, сексуальных и некоторых иных поведенческих расстройств. До настоящего времени в американский Акт об инвалидизирующих заболеваниях не включены ни поведенческие расстройства в связи с употреблением ПАВ, ни гомосексуализм, ни бисексуальность, ни транссексуализм, ни педофилия, ни эксгибиционизм, ни вуайеризм, ни клептомания, ни пиромания, ни патологический гемблинг. Продолжает существовать двойственное отношение к пациентам с личностными расстрой- ствами, в частности, с пограничным и нарциссическим, а также с наркологической патологией. Появились работы о целесообразности включения в Акт нового диагноза – хординга (патологического накопительства).

Проанализируем сложившуюся ситуацию на примере российской психиатрической практики, которая имеет как сходные с мировой, так специфические профессиональные процедуры. Начнём с закреплённого законодательно диспансерного принципа наблюдения за психически больными. Согласимся, что в настоящее время не всех пациентов психиатры «ставят на учёт», а лечат исключительно при их «информированном [добровольном] согласии». К тому же, в последние годы обнаруживается тенденция сужения круга «учтённых» за счёт расширения круга «консультативно-наблюдаемых». Так, по данным официальной статистики с 1990 по 2015 год число больных, взятых под наблюдение с впервые установленным диагнозом психического или поведенческого расстройства сократилось в 1,7 раза, а численность больных, которым оказывается консультативно-лечебная помощь, увеличилась более чем в три раза и превысила 2 млн человек. Однако эти цифры и тенденции вряд ли успокоят конкретного человека, обратившегося к психиатрам и попавшего с диагнозом поведенческого расстройства в консультативную группу. Да, действительно, он будет иметь право отказаться от терапии и от него не станут требовать ежемесячно появляться в психоневрологическом диспансере. Но ведь карта амбулаторного (консультативного) наблюдения на него всё равно будет заведена и хочет он или нет, но будет храниться в базах данных психиатрических учреждений в течение многих лет. То есть пациент, вроде бы, не состоит на учёте, он как будто бы даже не признан психически больным и выявленное у него поведенческое расстройство не поражает его в правах. Но формально этот человек, зафиксированный психиатрической службой, воспринимается окружающими как душевнобольной, а информация о его обращении к психиатрам может оказаться доступной, к примеру, для представителей правоохранительных органов и других заинтересованных лиц.

Российские психиатры обосновывают необходимость сохранения и расширения консультативного наблюдения (учёта) гуманистическими соображениями – созданием условий для доступной квалифицированной психиатрической помощи и законодательными преимуществами, например, возможностью получать больничный лист и оформлять инвалидность. Но в реальности перечисленные «льготы» распространяются отнюдь не на всех пациентов. Так, к примеру, больничные в РФ на практике выдают не при каждой болезни (расстройстве), а инвалидность вообще определяется в особых случаях. Трудно себе представить, чтобы психиатры, например, выдали листок нетрудоспособности пациенту с педофилией или определили группу инвалидности по наркозависимости. При этом иным категориям пациентов психиатрического профиля выдача больничных является рутинной процедурой. Зададимся вопросом, почему так происходит? Чем эти расстройства отличаются от иных? Почему пациент с выставленным по МКБ-10 диагнозом не всегда может претендовать на получение больничного? В нормативных документах указывается, что основаниями для получения листка нетрудоспособности могут служить заболевания и травмы, беременность и роды, протезирование и некоторые иные состояния. То есть можно утверждать, что любое психическое или поведенческое расстройство, существующее в МКБ-10, может являться основанием для выдачи больничного.

Считается, что факт временной нетрудоспособности психически больного устанавливается на основании выявления следующих критериев:

а) наличия заболевания (расстройства), которое по своему характеру или степени выраженности исключает возможность продолжения трудовой деятельности;

б) необходимости проведения пациенту такого лечения, которое несовместимо с одновременным осуществлением трудовой деятельности;

в) необходимости временного перевода работника по состоянию его психического здоровья на другую работу.

Отметим, что в число критериев для установления временной нетрудоспособности не входит ни нозологическая принадлежность выявляемого расстройства, ни уровень психических расстройств, ни обязательство находиться в диспансерной группе «учёта». Если «примерить» перечисленные критерии временной нетрудоспособности на лиц с патологическим гемблингом или педофилией, то обнаружится, что и по первому, и по второму из перечисленных критериев обнаружится соответствие – выраженность расстройств у таких пациентов, несомненно, может достигать степени, при которой трудовая деятельность исключена (например, при непреодолимом влечении к игре или компульсивном сексуальном влечении), а проведение терапии может оказаться несовместимой с работой. Получается, что при педофилии или гемблинге пациент может на законных основаниях находиться на больничном. Почему же врачи столь неохотно выдают, а вернее вовсе не выдают больничные таким лицам?

Можно предполагать, что психиатры всё же не считают личностные и поведенческие расстройства, к примеру, педофилию болезнями в медицинском смысле слова. В своей оценке таких пациентов они нередко исходят не из профессиональной, а из морализаторской позиции, видимо полагая, что данное поведение имеет нравственную основу и что не следует «поощрять» таких «пациентов» больничными и инвалидностью. В таком случае непонятно упорство, с которым психиатры продолжают сохранять такие «нравственные» диагнозы в классификациях. Заметим, что Фондом социального страхования РФ (ФСС) не запрещена выдача больничных пациентам с поведенческими расстройствами и даже определены ориентировочные сроки временной нетрудоспособности при психических расстройствах и расстройствах поведения.

В Письме ФСС указывается, что при специфических расстройствах личности (F60) допустимо оформление временной нетрудоспособности на срок 15‒20 дней при средней тяжести расстройства и 25‒45 дней при тяжёлой. Известно, что для больных с зависимостью от алкоголя или иных психоактивных веществ на период их амбулаторного и стационарного лечения в РФ установлены особые правила выдачи листков нетрудоспособности. «Таким больным листок нетрудоспособности выдаётся в обычном порядке, но в медицинской документации диагноз обязательно подтверждается соответствующей записью специалиста-нарколога. Кроме того, обязательным условием выдачи больничного листка является соблюдение пациентом врачебных рекомендаций. При отказе больного от показанного стационарного лечения листок нетрудоспособности не выдаётся. Не выдаётся он и при лечении подобных больных в условиях анонимности и конфиденциальности». Значит, и для наркологически больных юридических барьеров не существует.

Анализ частоты оформления групп инвалидности данному контингенту пациентов показывает, что всё же это довольно редкое явление. По данным Республиканской клинической психиатрической больницы (МЗ Республики Татарстан) c 2000 по 2016 год под наблюдением ежегодно находилось от 10 до 69 инвалидов с личностными расстройствами (F60), что составляет всего около 0,1% от всех инвалидов по психическому заболеванию. За тот же период, инвалидность на короткий срок устанавливалась ещё одному пациенту с расстройствами привычек и влечений (F63) и одному с психологические и поведенческие расстройства связанными с половым (психосексуальным) развитием и ориентацией по полу (F66).

Аналогом американского Акта по инвалидизирующим заболеваниям можно считать Приказ Министерства труда и социальной защиты РФ от 17 декабря 2016 года №1024н, в соответствии с которым к классам психических болезней (по МКБ-10), при которых допустимо установление групп инвалидности, причислены: нарушения психологического развития (F80-F89), умственная отсталость (F70-F79), шизофрения, шизотипические состояния и бредовые расстройства (F20-F29), расстройства настроения (аффективные расстройства) (F30-F39), невротические, связанные со стрессом и соматоформные расстройства (F40-F48), органические, включая симптоматические психические расстройства (F00-F09). Фактически нет возможности назначить группы инвалидности при расстройствах личности и поведения в зрелом возрасте (F60), поведенческих синдромах, связанных с физиологическими нарушениями и физическими факторами (F50), а также психических расстройствах и расстройствах поведения, связанных с (вызванных) употреблением психоактивных веществ (F10)3.

При этом известно, что к так называемым «стойким расстройствам функций организма», необходимым для определения учреждениями медико-социальной экспертизы инвалидности, относят не только нарушения сознания, ориентации, интеллекта, мышления, восприятия, познавательных функций высокого уровня, но и «нарушения личностных особенностей, волевых и побудительных функций, эмоций», которые как раз и преобладают при непсихотических расстройствах, включая основные нарушения поведения у наркологически больных. При этом при квалификации основных категорий жизнедеятельности человека и степени выраженности ограничений этих категорий относят как нарушения к самообслуживанию, самостоятельному передвижению, ориентации (не типичных для пациентов с непсихотическими психическими и аддиктивными расстройствами), так и «нарушения способности к общению, обучению, трудовой деятельности» и «способности контролировать своё поведение» (характерных для них).

С нашей точки зрения, отмеченные парадоксы современной психиатрии обусловлены несовершенством процесса признания тех или иных социально неодобряемых форм поведения расстройствами. В отношении ошибочности отнесения личностных расстройств к сфере деятельности психиатров доводы уже приводились. В силу двойственности отношения профессионального сообщества к пациентам с поведенческой патологией настало время ставить вопрос об исключении всей данной группы диагнозов из психиатрических классификаций. Необходимо проанализировать причины трансформации «классификации психических заболеваний» в «классификацию психических и поведенческих расстройств». Важно понять, являются ли поведенческие расстройства психопатологическими (психическими), или они представляют собой иной класс отклоняющегося поведения. Данный парадокс заложен в само название данной рубрики МКБ. Ведь, если бы поведенческие расстройства признавались частью психических, то не понадобился бы союз «и», разделяющий их.

Другим вариантом решения проблемы могло бы стать обнаружение неопровержимых научных доказательств нейрофизиологических основ поведенческих расстройств (т.н. «биологических основ психопатий»), что позволило бы уравнять поведенческие расстройства с психическими и сделало бы возможным сохранение этих диагнозов в МКБ и DSM. Однако, до настоящего времени убедительных доказательств нейрофизиологических и церебральных основ поведенческих отклонений научной общественности так и не представлено. Анализ проблемы позволяет сделать вывод о том, что избранный психиатрами в качестве основного тренд на «медикализацию», на признание расстройствами разнообразных поведенческих девиаций, на расширение границ психиатрии оказался на деле тупиковым. Он не привёл к повышению эффективности медико-центрированной помощи «новым пациентам», не защитил их от стигматизации, не улучшил отношение общества к психиатрии. Пришло время сменить научную парадигму. Необходимо перестать «множить сущности без необходимости». Психиатрическая диагностика – не «игра в бисер», а расстройства – не «стеклянные бусы».

Автор: Владимир Давыдович Менделевич, Казанский государственный медицинский университет, 420012, Казань, ул. Бутлерова, 49, e-mail: mend@tbit.ru. Неврологический вестник — 2017 — Т. XLIX, вып. 3 — С. 5—10

Источник: psychiatr.ru