51. Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты. Определение. Этиология. Диагностика. Тактика. Осложнения.

51. Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты. Определение. Этиология. Диагностика. Тактика. Осложнения.

Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты (ПОНРП)

Частота 0,3-0,4%. Наружного кровотечения может не быть. При незначительных кровянистых выделениях выраженная гипотония и тахикардия указывают на наличие внутреннего кровотечения. При отслойке плаценты, расположенной по задней стенке матки, могут быть боли в поясничной области (возможна ошибочная диагностика пиелонефрита, почечной колики и др.).

Преждевременная отслойка плаценты диагностируется на основании клинических признаков: боли в животе, повышение тонуса матки, признаки внутреннего и (или) наружного кровотечения, нарушение сердцебиения плода. Вероятность точного диагноза повышается, если эти симптомы появляются у беременных с гестозом, гипертонической болезнью, заболеваниями почек, недостаточностью кровообращения, при патологии сердца, антифосфолипидном синдроме и других формах тромбофилии.

Современные диагностические методы, в первую очередь УЗИ, облегчают диагностику отслойки плаценты, дают возможность точно определить площадь отслойки и величину гематомы.

Дифференциальную диагностику проводят с предлежанием плаценты и разрывом матки (см. табл. 32.1). Сходные симптомы иногда имеет синдром сдавления нижней полой вены. Отсутствие болевого симптома, повышение тонуса матки, а также быстрое улучшение состояния больной и плода при перемене положения тела помогают исключить эту патологию.

Мы не рекомендуем классифицировать отслойку на полную, частичную, прогрессирующую, непрогрессирующую, в связи с тем, что участок отслойки может быстро увеличиваться и неполная отслойка через секунду может быть полной. Вытекающая кровь может продолжать отслаивать плаценту. Тактика не определяется площадью отслойки. Тактика при отслойке зависит от ее диагностики. При постановке диагноза преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты показано немедленное родоразрешение.

Причина и следствие ПОНРП - изменения гемостаза (васкулопатия и тромбофилия, врожденная или приобретенная). Отслойка при хроническом эндометрите возможна без гестоза и повышенного АД. В эндометрии во время беременности развивается локальная иммуносупрессия, при воспалении - этого нет и происходит отслойка.

Острая форма ДВС-синдрома, приводящая к массивному кровотечению и развитию полиорганной недостаточности, развивается при наличии ретроплацентарной гематомы («центральной» отслойки), когда в области скопления крови повышается давление, возникают условия для проникновения клеток плацентарной ткани, обладающих тромбопла- стическими свойствами, в материнский кровоток.

Тактика врача акушера-гинеколога акушерского стационара. При диагностике ПОНРП показано немедленное родоразрешение беременной или роженицы.

При полном открытии шейки матки (II период родов) родоразрешение через естественные родовые пути путем наложения акушерских щипцов, при мертвом плоде - плодоразрушающая операция.

Во время беременности и в I периоде родов, учитывая отсутствие условий для немедленного родоразрешения через естественные родовые пути, необходимо в экстренном порядке родоразрешить женщину путем операции кесарева сечения в нижнем сегменте по Гусакову или по Дерфлеру. При глубоконедоношенной беременности, живом плоде и неразвернутом нижнем сегменте рекомендуется истмико-корпоральное кесарево сечение.

Во время кесарева сечения проводится визуальная оценка всех стенок матки, оценка сокращения.

Расширение объема операции до экстирпации матки без придатков показано при наличии матки Кувелера (маточно-плацентарная апоплексия, имбибиция(«пропитанность» кровью) матки, гипотония), атоническом или коагулопатическом кровотечении. Удаление придатков, в т. ч. маточных труб проводится по показаниям (труб - при подозрении или наличии генитальной инфекции, яичников - при злокачественной их опухоли).

Операция экстирпация матки по Порро проводится при гибели плода (как правило полная отслойка), матке Кувелера и технически возможна только при отслойке во втором триместре беременности (до 28 недель).

Интраоперационная тактика при продолжающемся после удаления матки коагулопатическом кровотечении: перевязка внутренних подвздошных артерий с двух сторон (вызов сосудистого хирурга). Однако при коагулопатическом кровотечении, когда кровит из всех культей и всех вколов, перевязка внутренних подвздошных артерий может быть неэффективна. Проводится ушивание раны передней брюшной стенки, дренирование в подвздошных областях и реинфузия дренажной крови из брюшной полости с помощью аппарата Cell Saver.

 Когда операция проводилась в заведомо инфицированных условиях и реинфузия крови невозможна, при продолжающемся коагулопатическом кровотечении проводится тампонирование малого таза по Микуличу, влагалище оставляют открытым. Оставшаяся открытой верхняя часть влагалища обеспечивает так называемое бестампонное дренирование. Для этого зашивание влагалищной культи проводится так, что передний листок брюшины подшивается к переднему своду влагалища, а задний - к заднему. Таким образом, отграничивается предпузырные и прямокишечные отделы параметрия от влагалища. Также возможно кольпотомное дренирование.

Инфузионно-трансфузионная терапия (ИТТ) проводится врачом анестезиологом параллельно акушерской тактике.

Особенности ИТТ при коагулопатическом кровотечении.

За последние 10 лет пересмотрена тактика инфузионно-трансфузионной терапии при кровотечениях и предложены принципиально новые трансфузиологические подходы. Современная транс фу зио иная тактика предусматривает отказ от использования цельной крови и переход к компонентной терапии. Наряду с применением компонентной терапии использование растворов гидрок- сиэтилированного крахмала, ингибиторов фибринолиза позволяет реализовать органосохраняющую тактику при массивных кровотечениях в акушерской практике.

Основными принципами инфузионно-трансфузионной терапии коагулопатических акушерских кровотечений являются: восстановление системной гемодинамики, восстановление факторов свертывания крови и противосвертывания, адекватная оксигенация.

При объеме кровопотери более 1500 мл, начать быстрое введение свежезамороженной донорской плазмы в объеме 15-20 мл/кг массы. Основная цель применения плазмы - восстановление гемостатического потенциала крови путем уравновешивания состояния протеаз и антипротеаз, факторов свертывания крови и антикоагулянтов, компонентов калликреин-кининовой и фибринолитической систем с их ингибиторами.

Раннее применение (при кровопотере от 15% ОЦК) и быстрый темп трансфузии донорской СЗП в объеме 15-20 мл/кг массы тела, включенное в комплексную интенсивную терапию у больных с коагулопатическим послеродовым кровотечением, способствует быстрому восстановлению гемокоагуляционного потенциала, достижению гемостаза без применения радикальных оперативных вмешательств, уменьшению объема кровопотери, минимизации использования компонентов донорской крови для лечения кровотечения, профилактики его рецидива и стабилизации состояния родильниц в течение первых суток.

Как только поставлен диагноз: преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты, еще до родоразрешения или перед транспортировкой в операционную провести введение ингибиторов фибринолиза (транексам) и поливалентных ингибиторов протеолиза (гордокс, МНН: апротинин).

Антифибринолитик транексам (транексамовая кислота) вводится внутривенно медленно 10-15 мг/кг (1 амп. 5 мл 250 мг) со скоростью 1 мл/мин. Дальнейшая инфузия 1-5 мг/ кг в час до остановки кровотечения.

Апротинин 1-2 млн ЕД с последующей инфузией 500 000 ЕД/ч до остановки кровотечения. Апротинин - антиферментный препарат, получаемый из органов (легкие и др.) крупного рогатого скота, поливалентный ингибитор протеиназ. антифибринолитическое, гемостатическое, антипротеолитическое. Ингибирует протеолитические ферменты (трипсин, химотрипсин, калликреин, плазмин и др.) в крови и тканях. Ингибируя плазмин, понижает фибринолитическую активность крови, тормозит фибринолиз и оказывает гемостатическое действие при коагулопатиях.

Такой антифибринолитик, как ЕАКК в настоящее время применяется только местно, в брюшную полость (в случае отказа от реинфузии крови) и внутривенно не вводится в связи с тем, что она стабилизирует образовавшиеся в сосудах микроциркуляции тромбы.

 Использование ингибиторов фибринолиза и протеолиза необходимо для подавления избыточного фибринолиза и предотвращения прогрессирования внутрисосудистого свертывания крови, антиагрегатного действия. Кроме того, ингибиторы протеаз, встраиваясь в мембрану лизосомы, изменяют ее структуру и функции, регулируя тем самым протеолитический баланс клеток, предотвращают спонтанный аутолиз и нормализуют процесс ограниченного протеолиза. Одним из наиболее важных свойств ингибиторов протеаз является их способность регулировать взаимоотношения между системами свертывания, фибринолиза и кининогенеза. Ингибиторы протеаз обладают способностью не только подавлять избыточный фибринолиз, но и прерывать процесс внутрисосудистого свертывания крови за счет блокады перехода фактора X в Ха.

Своевременное введение на фоне свежезамороженной плазмы ингибиторов фибринолиза (транексам) и ингибиторов протеолиза (гордокс) позволяет быстро и эффективно купировать ДВС-синдром.

Для восстановления системной гемодинамики начать инфузию гидроксиэтилированного крахмала (6 и 10% 200/0, 5) из расчета 10-20 мг/кг/час.

При своевременной и правильно начатой ИТ, профилактирующей развитие ДВС-синдрома или его быстрое купирование, нет необходимости в применении гепарина. Назначают гепарин позже - через 6 часов после операции.

Оценив повторно степень гиповолемии, начать введение раствора кристаллоидов в объеме 1 -2 л под контролем АД и его стабилизации не ниже 70 мм рт. ст.

Препараты крови (гемотрансфузия) - эритромасса (не более 3-х суток хранения), эритровзвесь, ЭМОЛТ, РОЭ при уровне НЬ ниже 70 г/л, Ht менее 25%.

В первые 1-2 часа массивного кровотечения крови должно быть введено 70% от объема кровопотери. Соотношение объема СЗП и эритромассы составляет, как правило, 3:1.

Критерием адекватного восполнения ОЦК являются показатели ЦВД 10-12 см вод. ст. и почасовой диурез более 30 мл/час.

Традиционная акушерская тактика при неадекватной ИТТ не дает возможности остановить

коагулопатическое кровотечение и требует проведения радикального хирургического гемостаза.

Сочетание акушерской тактики и грамотной ИТТ способствует снижению объемов кровопотери и

трансфузионных сред, уменьшению глубины метаболических нарушений и наиболее быстрому

темпу восстановлению параметров гомеостаза, позволяет реализовать органосохраняющую тактику

и сократить сроки пребывания в стационаре при лечении родильниц с коагулопатическими

кровотечениями.

Организационные мероприятия экстренной помощи при кровотечении

1. Предвидеть ДВС-синдром и коагулопатическое кровотечение. Особенностями кровотечений являются внезапность, массивность, трудность остановки, быстрое развитие геморрагического шока в связи с наличием у беременных с гестозом и анемией гиповолемии. Группу высокого риска по развитию коагулопатического кровотечения составляют беременные при отслойке плаценты, с тяжелыми формами преэклампсии, исходными нарушениями в системе гемостаза, родоразрешенные оперативным путем в экстренном порядке.
2. Проводить профилактику ДВС-синдрома женщинам группы высокого риска и манифестации послеродового кровотечения путем введения транексама.
3. Постоянная готовность к приему женщин с любой по объему кровопотерей.
4. Круглосуточная готовность операционной и анестезиологической служб.
5. Наличие экспресс-лаборатории.
6. Четкое распределение обязанностей дежурной бригады, отработанная схема действий персонала во избежание растерянности и неуверенности.
7. Возможна операция на месте (при обильном кровотечении и тяжелом состоянии).
8. Важна своевременность оказания помощи. Упущенное время приводит к массивной кровопотере и необратимым осложнениям.