50. Кровотечения во время беременности. Этиология. Классификация. Диагностика. Тактика.
Экзамен 5 курсФакторы риска акушерских кровотечений
🦉: Сойдёт же за этиологию, да?
- Инфантилизм, узкий таз
- Перенесенные аборты, выскабливания, воспалительные процессы половых органов
- Операции на органах репродуктивной системы* (кроме молочной железы)
- Экстрагенитальные заболевания (артериальная гипертензия, диабет, заболевания соединительной ткани, крови и др.)
- Многорожавшие (3 и более родов в анамнезе)
- Осложненное течение родов (аномалии родовой деятельности, запоздалый разрыв плодного пузыря и др., неадекватное применение родостимуляции)
- Нерациональная тактика ведения III периода родов
- Осложнения беременности (преэклампсия, многоводие, многоплодие, крупный плод
- Хориоамнионит
- Лечение антикоагулянтами, антиагрегантами, препаратами магния
- Табакокурение, употребление наркотических веществ
Классификация акушерских кровотечений
Кровотечения в первой половине беременности:
- внематочная беременность
- пузырный занос (трофобластическая болезнь)
- самопроизвольный или индуцированный аборт
- перфорация матки при аборте
Кровотечение во второй половине беременности, I и II периоде родов:
- предлежание плаценты
- кровотечение из предлежащих сосудов пуповины
- преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты
- разрыв матки
Кровотечение в III периоде родов, послеродовом периоде:
- нарушение процесса отделения плаценты и выделения последа (плотное прикрепление и приращение плаценты, ущемление последа, дефект плаценты)
- разрывы мягких тканей родового канала (шейки матки, влагалища, промежности)
- гипотония матки
- коагулопатия
СХЕМА ОБСЛЕДОВАНИЯ БЕРЕМЕННЫХ, ПОСТУПАЮЩИХ В СТАЦИОНАР С КРОВЯНЫМИ ВЫДЕЛЕНИЯМИ В ПОЗДНИЕ СРОКИ БЕРЕМЕННОСТИ
У поступающих в родовспомогательное учреждение пациенток с кровяными выделениями проводятся:
▶оценка общего состояния;
▶сбор анамнеза;
▶наружное акушерское обследование;
▶выслушивание сердечных тонов плода;
▶осмотр наружных половых органов и определение характера кровяных выделений.
Показано УЗИ (при массивной кровопотере его проводят в операционной).
В настоящее время в связи с широким внедрением УЗИ в практику женских консультаций предлежание плаценты известно заранее. При установленном предлежании плаценты и кровотечении после поступления пациентку переводят в операционную. В остальных ситуациях при массивном кровотечении в первую очередь необходимо исключить преждевременную отслойку плаценты.
Если при наружном акушерском и ультразвуковом исследовании преждевременная отслойка не подтверждена, необходим осмотр шейки матки и стенок влагалища в зеркалах, для исключения эрозии и рака шейки матки; полипов шейки матки; разрыва варикозно расширенных вен; травмы.
При выявлении указанной патологии проводят соответствующее лечение.
Влагалищное исследование в родах производят для:
- определения степени раскрытия шейки матки;
- выявления сгустков крови во влагалище, в заднем своде, что способствует определению истинной кровопотери;
- проведения амниотомии при решении ведения родов через естественные родовые пути.
Влагалищное исследование производится при развернутой операционной, когда при усилении кровотечения можно экстренно произвести чревосечение и кесарево сечение.
Кровопотерю определяют взвешиванием пеленок, простыней и учитывают сгустки крови, находящиеся во влагалище.
Тактика борьбы с кровотечением.
Консервативные методы остановки кровотечения
1. Наружный массаж матки.
2. Введение утеротонических средств: 5-10 ЕД окситоцина внутривенно медленно; 1,0 мл 0,02% раствора метилэргометрина♠ внутримышечно (противопоказания: гестоз, артериальная гипертензия); простагландин Е (миролют♠, сайтотек♠, мизопростол♠) 800-1000 мкг однократно ректально (побочные действия: лихорадка, озноб).
3. Ручное обследование полости матки (однократно!) под наркозом.
При затруднении отделения плаценты следует иметь в виду вероятность ее приращения и своевременно переходить на экстирпацию матки.
4. Ревизия мягких родовых путей, ушивание разрывов, при продолжающемся кровотечении - введение 1,0 мл 0,02% раствора метилэргометрина♠ или 5 мг (1,0 мл) энзапроста♠ в шейку матки. При диагностировании разрыва шейки матки III степени обязательное контрольное ручное обследование полости матки, при разрыве матки лапаротомия.
5. На фоне проводимых акушерских манипуляций - внутривенно капельное введение окситоцина 5-10 ЕД в 400 мл изотонического раствора натрия хлорида или 5% раствора глюкозы♠.
При пограничной кровопотере 0,5-0,7% от массы тела следует провести перерасчет объема кровопотери по отношению к массе тела женщины для индивидуального ее значения.
Катетеризация мочевого пузыря, постоянный мониторинг функции витальных органов с целью своевременного изменения тактики лечения.
Хирургические методы остановки кровотечения
При продолжающемся кровотечении (при кровопотере >1200-1500 мл, >1,2% от массы тела):
▶ развернуть операционную;
▶ катетеризация магистральных сосудов;
▶ предотвратить снижение АД (допустимое среднее значение АД - 60 мм рт. ст.), вызванное острой массивной кровопотерей, при необходимости - симпатомиметики, глюкокортикоиды (преднизолон 90-120 мг внутривенно);
▶ приступить к переливанию СЗП внутривенно струйно 10-15 мл/кг (достаточно быстро);
▶ кристаллоиды и коллоиды в соотношении 3 : 1;
▶ при лабораторных показателях (гемоглобин <80 г/л, показатель гематокрита <23%) - после биологической пробы переливание одногруппных эритроцитов в соотношении
3 (СЗП) : 1 (эритромасса);
▶ оксигенотерапия, контроль сатурации крови, коагулогический контроль;
▶ при продолжающемся кровотечении и кровопотере >1200 мл - нижнесрединная лапаротомия с перевязкой маточных сосудов;
▶ при отсутствии эффекта - компрессионные гемостатические швы на матку (Б. Линча, Перейра, «матрасный шов»);
▶ перевязка внутренних подвздошных артерий;
- при неэффективности указанных мероприятий, а также признаках коагулопатии - экстирпация матки.