49
Туберкулез дыхательных путей, как правило, является осложнением туберкулеза легких или внутригрудных лимфатических узлов.
Среди всех локализаций туберкулеза дыхательных путей в основном наблюдается туберкулез бронха. У больных с различными формами внутригрудного туберкулеза его диагностируют в 5—10%. Реже наблюдается туберкулез гортани. Туберкулезное поражение ротоглотки (язычок, миндалины) и трахеи встречается редко.
Патогенез и патологическая анатомия.
Туберкулез дыхательных путей обычно осложняет поздно диагностированный и нелеченый туберкулез легких. Туберкулез бронха возникает как осложнение первичного, инфильтративного и фиброзно-кавернозного туберкулеза.
- У больных первичным туберкулезом грануляции из прилежащих казеознонекротических лимфатических узлов прорастают в бронх.
- Микобактерии могут проникнуть в стенку бронха и лимфогенным путем.
- При инфильтративном и фиброзно-кавернозном туберкулезе инфекция проникает в подслизистый слой бронха из каверны.
- Меньшее значение имеет гематогенное инфицирование.
Туберкулез бронха
Бывает инфильтративным и язвенным.
Процесс характеризуется преимущественно продуктивной и реже экссудативной реакцией. В стенке бронха под эпителием формируются туберкулезные бугорки, которые сливаются между собой. Возникает нерезко очерченный инфильтрат с гиперемированной слизистой оболочкой.
При казеозном некрозе и распаде инфильтрата на покрывающей его слизистой оболочке образуется язва, развивается язвенный туберкулез бронха. Иногда он сочетается с нодулобронхиальным свищом, который начинается со стороны казеозно-некротического лимфатического узла в корне легкого.
Проникновение инфицированных масс через свищ в бронх может быть причиной образования очагов бронхогенного обсеменения в легких.
Туберкулез гортани
Также бывает инфильтративным или язвенным с преимущественно продуктивной или экссудативной реакцией.
Поражение внутреннего кольца гортани (ложные и истинные голосовые складки, подскладочное и межчерпаловидное пространства, морганиевы желудочки) происходит в результате инфицирования мокротой, а поражение наружного кольца (надгортанник, черпаловидные хрящи) — путем гематогенного или лимфогенного заноса микобактерий.
Клиническая картина.
Туберкулез бронха протекает бессимптомно или с жалобами на сухой упорный кашель, кашель с выделением крошковатых масс, боль за грудиной, одышку. Инфильтрат в стенке бронха может полностью закрыть его просвет, в связи с чем возможны одышка и другие симптомы нарушения бронхиальной проходимости.
Симптомами туберкулеза гортани являются охриплость вплоть до афонии, сухость и першение в горле. Боль при глотании — признак поражения надгортанника и задней полуокружности входа в гортань.
Заболевание развивается на фоне прогрессирования основного туберкулезного процесса в легких. Симптомы поражения гортани могут быть первым клиническим проявлением заболевания туберкулезом, чаще всего бессимптомно протекающим диссеминированным туберкулезом легких.
Диагностика.
В диагностике туберкулеза дыхательных путей важно учитывать связь его возникновения с прогрессированием туберкулеза легких и внутригрудных лимфатических узлов. Характерна ограниченность поражения слизистой оболочки.
При рентгенологическом исследовании и особенно КТ выявляют деформацию и сужение бронхов. Характерная рентгенологическая картина возникает при осложнении туберкулеза бронха гиповентиляцией или ателектазом.
В случаях язвенных форм туберкулеза дыхательных путей у больных в мокроте могут быть обнаружены МБТ.
Основным методом диагностики туберкулеза дыхательных путей является эндоскопическое исследование с помощью гортанного зеркала, ларингоскопа и фибробронхоскопа, которое позволяет осматривать слизистую оболочку до устья субсегментарных бронхов. При отсутствии деструктивного туберкулеза легких эндоскопическое исследование может определить источник бактериовыделения, которым оказывается туберкулез бронха или крайне редко трахеи.
Туберкулезные инфильтраты в гортани и бронхах от серовато-розового до красного цвета, с гладкой или несколько бугристой поверхностью, плотной или более мягкой консистенции. Язвы бывают неправильной формы, с изъеденными краями, обычно неглубокие, покрыты грануляциями. В случаях прорыва в бронх казеозно-некротических лимфатических узлов образуются нодулобронхиальные свищи, разрастаются грануляции.
Для морфологического и бактериологического подтверждения диагноза туберкулеза используют различные методы забора материала и биопсии.
Исследуют на наличие МБТ отделяемое язвы, отделяемое из свищевого отверстия, грануляционную ткань. Инволюция туберкулеза бронха завершается образованием фиброзной ткани — от небольшого рубца до рубцового стеноза бронха.