47

47


Туберкулезный плеврит – это острое, подострое , хроническое или рецидивирующее туберкулезное воспаление плевры.

Встречается как:
- осложнение любой формы туберкулеза, чаще легочного.
- самостоятельная клиническая форма, т.е. первое клиническое проявление туберкулеза

ПО МКБ: Туберкулезный плеврит, подтвержденный бактериологически и гистологически А15.6

Туберкулезный плеврит без упоминания о бактериологическом или гистологическом подтверждении А16.5

Патогенез:

Он может быть связан как с первичным, так и с вторичным периодом развития инфекции. Морфологическим субстратом туберкулезного поражения плевры является туберкулезный бугорок на висцеральной или париетальной плевре, который возникает вследствие лимфогематогенной диссеминации МБТ. При этом большое значение имеет гиперсенсибилизация организма.

Патоморфологические изменения в плевре характеризуются большим многообразием: обсеменение с образованием множественных бугорков, формирование более крупных очагов, развитие казеозного некроза в образовавшихся очагах. Туберкулезный плеврит чаще возникает у лиц молодого возраста. При массивных легочных формах туберкулеза легких возможен контактный переход специфического процесса на плевру и осложнение заболевания плевритом. Эмпиема плевры развивается при распространенном казеозном поражении плевры, а также в результате перфорации каверны или субплеврально расположенных очагов.

Классификация плевритов:

  1. Диффузный
  2. Осумкованный
    - верхушечный (апикальный)
    - пристеночный (паракостальный)
    - костодиафрагмальный
    - диафрагмальный (базальный)
    - парамедиастинальный
    - междолевой (интерлобарный)

Плеврит:

1. Аллергический

Возникает в результате гиперергической эксудативной реакции плевральных листков на туберкулезную инфекцию.

Наблюдается преимущественно при первичном туберкулезе.

Клеточный состав экссудата лимфоцитарный или эозинофильный.

На листках плевры специфические изменения либо отсутствуют либо выявляются в виде единичных бугорков.

2. Перифокальный

Развивается в случае контактного поражения плевральных листков из субплеврально расположенных источников туберкулезного воспаления.

Течение: острое, подострое

Длительность интоксикационного синдрома 3-4 недели и более.

Экссудат носит серозный характер, в клеточном составе преобладают лимфоциты, МБТ выявляются крайне редко.

3.Туберкулез плевры.

Клиническая картина:

-1- Фибринозный плеврит.

Ведущими клиническими симптомами при фибринозном плеврите являются боли, связанные с актом дыхания и сухой кашель. Характер болей зависит от локализации плеврита (при верхушечной локализации боли могут иррадиировать по плечевому сплетению; междолевые плевриты сопровождаются стойкими болями в межлопаточном пространстве; при диафрагмальных и нижних костальных плевритах боли локализуются в нижних отделах грудной клетки

При аускультации - ослабленное дыхание, на фоне которого прослушивается шум трения плевры. В отличие от крепитации шум трения плевры усиливается при надавливании стетоскопом и при этом увеличивается болезненность в грудной клетке.

-2- Туберкулезный экссудативный плеврит.

Клинические варианты экссудативного туберкулезного плеврита укладываются в общеизвестные варианты начала заболевания: острое, подострое, бессимптомное. В дальнейшем симптоматика зависит от стадии экссудативного процесса и объема экссудата в плевральной полости (боль в грудной клетке, одышка, лихорадка и т.д.).

Диагностика туберкулезного плеврита

  1. Клинические проявления (см выше)
  2. Лабораторный клинический минимум
    - клинический анализ крови, мочи
    - обследование на ВИЧ-инфекцию;
    - исследования мокроты на КУМ 3-кратно;
    - при наличии изменений в легких – общий анализ мокроты, посев мокроты на флору (специфическую и неспецифическую), исследование мокроты на атипичные клетки (онкомаркеры)

3. Лучевые методы диагностики:

- Рентгенография
Изменения на прямой рентгенограмме, как правило, появляются при наличии в плевральной полости не менее 200 мл жидкости. Однако на латеральной рентгенограмме органов грудной клетки (рентгенограмма в положении на «больном» боку) можно выявить уже 50 мл жидкости по появлении тупого заднего косто-диафрагмального угла. Выполнение латерограммы оправдано только при невозможности проведения УЗИ плевральной полости или КТ.
- КТ, УЗИ

4. Диагностические операции (выполняются в том случае, если по данным проведенного обследования диагноз не установлен) прибегают к биопсии плевры:
- видеоторакоскопической (ВТС),
- открытой:
1. При изолированном синдроме плеврального выпота.
2. При синдроме плеврального выпота в сочетании с легочным компонентом

При синдроме плеврального выпота в сочетании с аденопатией средостения можно выполнить медиастиноскопию.

5. Плевральная пункция является обязательной при обследовании пациента с экссудативным плевритом.

Оптимальная точка для плевральной пункции устанавливается при УЗИ или рентгеноскопии.

При пункции необходимо эвакуировать максимальное количество жидкости, однако не более 1 500 мл за одну манипуляцию, с проведением ее комплексного лабораторного исследования (определение цитоза с формулой, удельного веса, биохимического состава, исследование аденозиндезаминазы, реакции Ривальта, исследования на микрофлору и обязательное исследование на КУМ/МБТ стандартными методами).

6. Туберкулинодиагностика с использованием внутрикожной пробы Манту с 2 ТЕ PPD-L, пробы с аллергеном туберкулезным рекомбинантным в стандартном разведении (белок CFP10-ESAT6 0,2 мкг). При оценке результатов кожных проб диагностическое значение будут иметь выраженная положительная и гиперергическая реакции.

Фибробронхоскопия проводится по показаниям, которые определяются изменениями в легких и/или средостении на рентгенограммах или СКТ органов грудной клетки.

Характеристика морфологических изменений плевры:

- множественная диссеминация с образованием мелких, иногда милиарных очагов;

- одиночные крупные очаги с элементами казеозного некроза;

- обширная казеозно-некротическая реакция

Лечение:

1. Удаление экссудата;

2. Проведение полноценного этиотропного, симптоматического и патогенетического лечения;

3. Реабилитация пациента.

Патогенетическое лечение.

- Цель патогенетической терапии при туберкулезном плеврите - ликвидации явлений воспаления и предупреждения формирования выраженных фиброзно-склеротических изменений плевры.

- Выбор средств патогенетической терапии туберкулезного плеврита определяется фазой туберкулезного процесса: плевральная экссудация, рассасывание экссудата, фиброзно-склеротические изменения.

  • Глюкокортикостероиды: преднизолон 15-20 мг/сутки (возможно увеличение дозы преднизалона до 25-30 мг/сутки по показаниям) в течение 7-14 дней с последующим снижением дозы по 5 мг каждые 7 дней. Общий курс ГКС терапии -1,5 месяца.

Показания: выраженная интоксикации (температура тела 38-39 ºС в течении 2 недель и более), массивная экссудация и быстром накопление плевральной жидкости после плевральной пункции.

ГКС назначаются только на фоне проведения адекватного режима химиотерапии в соответствие с данными ТЛЧ МБТ

Противопоказания к назначению ГКС:
- серозно-гнойный характер экссудата;
- гнойный характер экссудата;
- пациенты с ВИЧ-инфекцией;
- наличие у пациента потенциального источника кровотечения
  • Нестероидные противовоспалительные препараты (индометацин, диклофенак, мелоксикам, ибупрофен и др.) назначаются при умеренно выраженной экссудации плевральной жидкости или в продолжение противовоспалительной терапии после курса СГКС.
  • Физиотерапевтические методы при туберкулезном плеврите оказывают противовоспалительное и гипосенсибилизирующе воздействие.
  • Курс физиотерапевтического лечения можно начинать через 1,5-2 месяца от начала адекватной химиотерапии и через 7-10 дней после прекращения накопления экссудата в плевральной полости, когда объем экссудата составляет менее 100 мл. Противопоказаниями к назначению физиотерапии являются гнойный характер экссудата и отсутствие адекватной ПТТ.
  • При развитии осумкованного плеврита, эмпиемы (острой и хронической) и при адгезивном плеврите. Используются методики дренирования плевральной полости, торакоскопической санации и, реже, декортикации легкого.

Report Page