42. Асфиксия новорожденных. Оценка степени тяжести. Реанимация. Показания к ИВЛ.

Асфиксия новорожденного - клинический синдром, характеризующийся отсутствием или отдельными нерегулярными или неэффективными дыхательными движениями при рождении у ребенка с наличием сердечной деятельности. Асфиксии новорожденного предшествует острая или хроническая гипоксия плода, в результате которой происходит накопление в организме СО2 и кислых продуктов обмена веществ, проявляющееся тяжелыми расстройствами деятельности нервной системы и кровообращения.

Согласно МКБ-10 следует выделять две степени тяжести асфиксии новорожденных: тяжелую и легкую, или среднюю. С этой целью всем новорожденным проводят оценку по шкале Апгар (табл. 40.2).

Тяжелая степень асфиксии: оценка по шкале Апгар в первую минуту жизни 0-3 балла, к пятой минуте не становится выше 6-7 баллов.

Легкая, или средняя, степень асфиксии: оценка по шкале Апгар в первую минуту жизни 4-6 баллов, через 5 мин - 8-10 баллов. Оценка через 5 мин после рождения отражает эффективность проводимых реанимационных мероприятий и имеет прогностическое значение.

Реанимация.

При наличии хотя бы одного признака живорождения сразу после рождения накладывают зажимы и перерезают пуповину, быстро переносят ребенка на теплый стол, обогреваемый источником лучистого тепла, укладывают со слегка запрокинутой головкой, подложив под плечи и спину свернутую пеленку. Ребенка необходимо быстро обтереть теплой пеленкой, так как потеря тепла испарением очень велика, а механизм теплообразования в условиях гипоксии нарушен. Детей, имеющих гестационный возраст менее 28 нед, с целью профилактики гипотермии помещают в пластиковый мешок или завертывают в пленку из термоустойчивого пластика пищевого класса.

Санация ротоглотки проводится на реанимационном столе только тем новорожденным, у которых в течение первых 10 с не появилось адекватное самостоятельное дыхание, и при наличии большого количества отделяемого.
Если околоплодные воды содержат меконий, а у ребенка отмечается снижение мышечного тонуса и нарушение самостоятельного дыхания, сразу после рождения необходимо провести интубацию трахеи с последующей санацией через эндотрахеальную трубку до полной аспирации содержимого. У доношенных детей проводится 10-15-секундная тактильная стимуляция путем похлопывания по стопам или поглаживания по спине.

Первый этап реанимации - быстрое восстановление вентиляции, перфузии легких и сердечного выброса.

При рождении ребенка врач должен отметить, появилось ли самостоятельное дыхание, а если нет - есть ли сердцебиение? С учетом трех признаков (сердцебиение, характер дыхания и цвет кожного покрова) он должен немедленно решить вопрос о необходимости проведения реанимационных мероприятий и начать их не позже 15-20 с от момента рождения ребенка. Шкала Апгар должна использоваться для оценки их эффективности в конце 1-й и 5-й минуты. Оценку необходимо повторять (только при возникновении самостоятельного дыхания) каждые 5 мин до 20-й минуты жизни. При появлении самостоятельных, но неадекватных дыхательных движений (судорожные вдохи типа «гаспинг» или нерегулярное, затрудненное, поверхностное дыхание) следует сразу начать ИВЛ с помощью саморасправляющегося мешка («Ambu», «Penlon» и др.) или системы «Айра» через лицевую маску. Частота дыхания 40 в минуту, концентрация кислорода 60%, поток О2 не более 8 л/мин, длительность начального этапа вентиляции - 15-30 с.

При аномалиях развития верхних дыхательных путей и невозможности обеспечить свободную их проходимость следует использовать ротовой воздуховод. Он должен свободно помещаться над языком и доставать до задней стенки глотки, причем манжета остается на губах ребенка. Далее, через минуту после рождения, проводится оценка состояния ребенка и эффективности масочной вентиляции. В случае продолжения искусственной вентиляции легких (ИВЛ) через маску (более 1,5-2 мин) в желудок ребенка вводится зонд.

Вентиляция 30-60% кислородом через маску с помощью аппарата «Penlon» или системы «Айра» оказывается достаточно эффективной при рождении ребенка в асфиксии средней тяжести и легкой. При этом коррекция ацидоза происходит за счет оксигенации и снижения рСО2, что способствует расширению сосудистого русла легких.

прим. - Показания к ИВЛ
1. Только общая клиническая картина происходящего с ребенком должна стать основным фоном для рассмотрения других показаний к ИВЛ:
2. FiO2 > 0,4 с возрастающей тенденцией.
3. Респираторный ацидоз с рН < 7,25 с тенденцией к снижению.
4. Апноэ > 3 в час, длительнее чем 20 с, с необходимостью масочного дыхания (центральное и/или обструкция, и не устраняется использованием СРАР или медикаментозной терапии).
5. Как правило, недоношенные < 28 недель гестации, особенно если не проводилась антенатальная профилактика стероидами.
6. Диафрагмальная грыжа.
Апгар < 4 после 5 минут.
7. Каждое шоковое состояние.
8. В сомнительных случаях — лучше перевести на ИВЛ и рано экстубировать.
9. Риск развития синдрома ПФК (персистирующего фатального кровообращения) или персистирующей легочной гипертензии новорожденных (преимущественно у зрелых детей) при позднем начале ИВЛ.

Интубацию трахеи следует проводить немедленно:

1) при отсутствии дыхательных движений и наличии разлитого цианоза;
2) при массивной аспирации окрашенных меконием околоплодных вод, требующей санации трахеи;
3) новорожденным, гестационный возраст которых менее 27 нед, даже в случае наличия у них поверхностных дыхательных движений;
4) при подозрении на диафрагмальную грыжу;
5) при неэффективной масочной ИВЛ в течение 1-2 мин.

Интубацию и ИВЛ должен осуществлять специалист, лучше всех владеющий методами реанимации. Одновременно второй врач (или опытная медсестра) должен прослушать дыхательные шумы, чтобы убедиться в правильном положении эндотрахеальной трубки и хорошем газовом обмене, а также оценить частоту сердцебиений. Если частота сердечных сокращений (ЧСС) превышает 60 уд./мин, следует продолжить ИВЛ до восстановления адекватного самостоятельного дыхания, после чего оценить цвет кожного покрова. В случае брадикардии (60 и менее уд./мин) помощник проводит массаж сердца в соотношении с ИВЛ 3 : 1. Массаж сердца продолжается до тех пор, пока собственный сердечный ритм ребенка не достигнет 100 уд./мин.
Если через 30 с на фоне адекватной ИВЛ ЧСС продолжает оставаться менее 60 уд./мин, следует начать медикаментозную терапию. Для этого второй помощник катетеризирует пупочную вену и вводит 0,1-0,3 мл/кг приготовленного заранее раствора адреналина. Последний можно ввести непосредственно в эндотрахеальную трубку (для точности дозирования 0,1 мл из ампулы с адреналином разводят в 1 мл изотонического раствора натрия хлорида). Адреналин увеличивает частоту и силу сердечных сокращений и способствует повышению артериального давления, вызывая вазоконстрикцию периферических сосудов.

Если через 30 с ЧСС восстанавливается и превышает 60 уд./мин, непрямой массаж сердца прекращают, но продолжают ИВЛ до восстановления самостоятельного адекватного дыхания. Если же ЧСС остается ниже 60 уд./мин, следует повторно ввести адреналин. При наличии сохраняющейся бледности кожного покрова (несмотря на адекватную оксигенацию) и слабого пульса (что является признаком гиповолемии или острой кровопотери) для восполнения объема циркулирующей крови (ОЦК) и улучшения тканевой перфузии следует ввести изотонический раствор натрия хлорида (10 мл/кг). Результат - нормализация пульса, артериального давления, исчезновение бледности кожного покрова.

В тех случаях, когда асфиксия новорожденного возникла на фоне длительной хронической внутриутробной гипоксии (на что указывают тяжелая экстрагенитальная патология матери, осложнение беременности гестозом, перенашивание), для устранения возможного метаболического ацидоза ребенку после восстановления адекватного легочного дыхания следует ввести в вену 4% раствор натрия бикарбоната из расчета 2 мкг/кг или 4 мл на 1 кг массы тела. Скорость введения - 1 мкг/кг в минуту. Однако следует помнить, что вливание натрия бикарбоната в дозе 3 мкг/кг приводит к образованию такого количества СО2, которое образуется в организме за 1,5 мин. Поэтому для выведения СО2 требуется наличие хороших вентиляционно-перфузионных отношений, т. е. восстановление адекватного дыхания. Поскольку осмолярность 4% раствора натрия бикарбоната составляет 952 мосм/л, быстрое струйное введение этого препарата может способствовать гипернатриемии, которая на фоне гипоксических изменений гемодинамики может привести к появлению внутрижелудочковых кровоизлияний, особенно у недоношенных детей.

Стимуляторы дыхания применяются только в том случае, если известно, что за час до рождения ребенка мать получала наркотические вещества. С целью борьбы с наркотической депрессией вводят внутривенно или эндотрахеально 0,01 мл/кг налоксона.

Если через 10 мин от начала проведения реанимационных мероприятий в полном объеме у ребенка отсутствует сердцебиение, реанимационные мероприятия в родильном зале следует прекратить. В остальных случаях сердечнолегочной реанимации новорожденного следует добиваться устойчивого повышения ЧСС более 100 ударов в минуту. После первичной стабилизации состояния ребенок транспортируется в палату интенсивной терапии на фоне продолжающейся ИВЛ.

Следующий этап реанимации включает переход на самостоятельное дыхание, профилактику вторичной гипоксии, коррекцию нарушений метаболизма.

Глубоко недоношенные дети вследствие дефицита сурфактанта не способны к созданию и поддержанию функциональной остаточной емкости легких, определяющей эффективный альвеолярный газообмен. По этой причине респираторная терапия этим детям проводится путем создания положительного давления в дыхательных путях (методика СРАР) и введения экзогенного сурфактанта. Из зарегистрированных в РФ препаратов экзогенного сурфактанта для профилактического и раннего терапевтического применения используется порактант альфа (куросурф♠).

Профилактическое введение сурфактанта показано:

1) всем недоношенным, родившимся ранее 27-й недели беременности;
2) детям, родившимся на 27-29-й неделях беременности, матери которых не получили курс антенатальной профилактики дистресс-синдрома;
3) родившимся на 27-29-й неделях беременности, потребовавшим интубации трахеи в родильном зале.

Необходимым условием проведения оксигенотерапии, особенно у недоношенных детей, является непрерывный мониторинг оксигенации методом пульсоксиметрии с первой минуты жизни. Сатурация кислорода должна быть не менее 80% к 5-й минуте жизни и не менее 85% к 10-й минуте. Уровень сатурации не должен превышать 95% на любом этапе проведения реанимационных мероприятий.

Показания к досрочному окончанию беременности находятся в прямой зависимости от ее срока. До 37-й недели беременности для принятия такого решения необходимы положительные результаты, по крайней мере, 2-3 исследований, свидетельствующих о гипоксии плода (например, низкий уровень выделения эстриола, данные ЭКГ и ФКГ).

В конце беременности для принятия решения о досрочном ее завершении достаточно положительного результата одного вида исследования, например амниоскопии. Досрочное родоразрешение предпочтительнее проводить через естественные родовые пути.