#41 Лечение, профилактика и реабилитация

В большинстве случаев заболевание протекает хронически и полного излечения добиться невозможно. Задачами терапии являются установление контроля над частотой припадков при наименьшей выраженности побочных эффектов и подержание адаптации пациентов на максимально возможном уровне.

Важнейшим средством контроля над приступами при эпилепсии является постоянный прием противосудорожных препаратов. При назначении медикаментозного лечения следует придерживаться нескольких важных принципов. Прежде чем назначить лекарства, необходимо убедиться в правильности поставленного диагноза, поскольку в случае ошибки лечение невозможно прекратить немедленно.

Резкая отмена препарата ведёт к обострению заболевания, иногда к возникновению эпилептического статуса

Подбор доз осуществляется начиная с наименьших путем очень медленного их повышения (low and slow). Следует учитывать, что равновесная концентрация в крови при приеме некоторых антиконвульсантов устанавливается только на 7-10-й день приема назначенной дозы. Дальнейшее лечение противосудорожными средствами должно проводиться непрерывно в течение многих лет (обычно всю жизнь). Любые изменения в терапии осуществляют с большой осторожностью, постепенно. Уменьшение дозы или отмена препарата возможны только после длительного (не менее 3 лет) полного отсутствия каких-либо пароксизмов и осуществляются крайне постепенно (в течение года). При редких припадках (реже 1 в год) часто противосудорожные средства вообще не назначают, поскольку в этом случае польза от их приема несопоставима с риском побочных реакций и экономическими тратами. В этом случае возможно назначение альтернативных схем лечения (ноотропы, диета и пр.).

В последнее время для лечения эпилепсии предпочитают использовать средства с наиболее широким спектром действия, поскольку при назначении узконаправленных препаратов с исчезновением приступов одного типа появляются другие их типы (например при лечении этосуксимидом вместо приступов petit mal могут появиться grand mal). Наиболее универсальными считают вальпроаты, ламотриджин, топирамат и леветирацетам. Однако лечение этими средствами довольно дорогостоящее, поэтому допускается также использование узконаправленных средств: карбамазепина - при парциальных припадках и приступах grand mal, этосуксимида - при абсансной эпилепсии, барбитуратов, фенитоина или бекламида - при типичных приступах grand mal, бензодиазепинов (клоназепам, клобазам) - при атипичных абсансах.

Доза устанавливается в процессе ее постепенного повышения. Эффективность лекарства определяется клинически, а также по данным ЭЭГ. При неэффективности выбранного средства его пытаются заменить веществом со сходным спектром действия, но другого химического строения. Прежде довольно часто использовались сочетания нескольких противосудорожных средств, в последние годы все чаще рекомендуется монотерапия, поскольку при комбинировании нескольких средств нередко снижается суммарная эффективность лечения и повышается частота побочных эффектов. Исключение составляет ацетазоламид (диакарб), который в основном используют в комбинации с другими препаратами, при эпилепсии это лекарство, как и другие противосудорожные средства, следует принимать непрерывно.

Побочные эффекты при лекарственном лечении эпилепсии могут существенно нарушать адаптацию больных. Почти все противоэпилептические средства способны вызвать дефицит фолиевой кислоты, который приводит к макроцитарной анемии. Многие лекарства обладают гепатотоксичностью (вальпроаты, барбитураты), некоторые могут стать причиной лейкопении и агранулоцитоза (триметадион, этосуксимид, карбамазепин). Довольно часто отмечаются кожные высыпания (при приеме карбамазепина и фенитоина). Фенитоин нередко вызывает косметические дефекты (гирсутизм и гиперплазию десен). Многие противосудорожные средства оказывают седативный эффект, вызывают вялость, головокружение, затруднения концентрации внимания (барбитураты, карбамазепин, бензодиазепины и др.).

Используются и неспецифические способы профилактики припадков. Широко назначают ноотропы (лучше энцефабол и пикамилон, детям - глутаминовую кислоту) и витамины (особенно В6). Проводят курсы инъекций сульфата магния.

В диете рекомендуют ограничение соли и жидкости. Разработана специальная жировая (кетогенная) диета, которая приводит к развитию ацидоза и тем самым уменьшает частоту припадков, однако следует учитывать, что такая диета далека от физиологических требований и не всегда полезна.

При хорошем эффекте лекарственного лечения больные эпилепсией должны стремиться к полноценной жизни в обществе. Однако им рекомендуется избегать тяжелой физической нагрузки (сопровождающейся гипервентиляцией), работы в ночную смену (депривация сна провоцирует припадки), чрезмерной инсоляции. Категорически запрещены употребление алкоголя, вождение транспорта, работа с движущимися механизмами, на высоте и на воде. Инвалидность оформляется только при частых, не контролируемых лечением припадках и выраженной негативной симптоматике (изменения личности, слабоумие).

Для смягчения личностных изменений применяют карбамазепин (тегретол, финлепсин). Данное средство эффективно снижает выраженность дисфорических эпизодов, уменьшает раздражительность, сглаживает явления депрессии. В некоторых случаях показаны мягкие нейролептики из группы корректоров поведения (неулептил, тиоридазин, этаперазин). Эпизодический прием бензодиазепиновых транквилизаторов нежелателен, поскольку их следует рассматривать как противосудорожные средства, а значит, резкие колебания в дозировках приведут к учащению припадков.

Для купирования острых эпилептических психозов применяют мощные нейролептики с седативным эффектом (хлорпромазин, левомепромазин, галоперидол, дроперидол, кветиапин, оланзапин). При хронических психозах назначают средства с преобладающим воздействием на продуктивную психотическую симптоматику (рисперидон, трифлуоперазин, галоперидол). Следует учитывать, что длительный прием некоторых нейролептиков (фенотиазины, клозапин, оланзапин) и антидепрессантов (трициклические, миансерин, миртазапин) может провоцировать эпилептические припадки.

В момент возникновения эпилептического припадка вводить какие-либо противосудорожные средства не следует, так как и без лечения судороги проходят и сознание восстанавливается через 1-2 мин. Необходимо лишь предупредить получение травм (при падении и клонических судорогах). Если припадок развился впервые в жизни, важно выяснить его причину, поэтому следует собрать анамнестические сведения и убедить больного в необходимости последующего специального обследования (консультации невропатолога и офтальмолога, запись ЭЭГ, М-эхо, рентгенография черепа, возможно - КТ и МРТ).