38

Малая форма туберкулеза легких, характеризующаяся наличием в легких очагов в пределах 1-2-х сегментов, это ограниченный, преимущественно продуктивный процесс с хроническим, малосимптомным течением.

Патогенез

Туберкулезные очаги существенно различаются по пути развития и морфологической характеристике. Выделяют свежий и хронический очаговый туберкулез легких.

Свежий очаговый туберкулез — самая ранняя форма вторичного туберкулеза у человека, который в прошлом был инфицирован МВТ и перенес первичный период инфекции. Свежий очаговый туберкулез может возникнуть в результате повторного поступления в организм вирулентных МВТ (экзогенная суперинфекция)- (А.И.Абрикосов). Другой путь его развития — реактивация туберкулезной инфекции в старых остаточных посттуберкулезных изменениях — обызвествленных первичных очагах и/или кальцинатах (очагов Симона) (эндогенная реактивация)- (Б.М.Хмельницкий, М.Г.Иванова). Об эндогенной природе свидетельствует и обнаружение тетрады Эрлиха (кристаллы холестерина, соли извести, эластические волокна и МБТ).

Для развития вторичного очагового туберкулеза большое значение имеет ослабление противотуберкулезного иммунитета, сформировавшегося во время первичного периода туберкулезной инфекции.

Первые морфологические изменения при вторичном туберкулезе появляются в мелких бронхах верхних сегментов легких. Предпосылками для такой локализации считают ограниченную функциональную и метаболическую активность легочных верхушек — их подвижность ограничена, вентиляция недостаточная, васкуляризация слабая, лимфообращение замедленное. Эти факторы затрудняют элиминацию МБТ, проникших в верхние сегменты легких, способствуют их оседанию и последующему развитию специфического воспаления. Туберкулезные очаги вторичного генеза чаще обнаруживают в I, II или VI сегментах легкого.

При экзогенном или эндогенном проникновении МБТ в ранее неповрежденную легочную дольку в стенке терминальной бронхиолы возникает специфическое воспаление.

Происходит аспирация казеозно-некротических масс в респираторные бронхиолы, альвеолярные мешочки и альвеолы. Развиваются внутридольковый казеозный панбронхит, а затем внутридольковая казеозная бронхопневмония (очаг Абрикосова).

Аспирация микобактерий в соседние мелкие бронхи и их распространение по лимфатическим сосудам приводят к поражению долек. Совокупность таких поражений создает патоморфологическую картину свежего очагового туберкулеза.

Воспалительная реакция может постепенно приобретать хроническое течение. В этом случае вокруг отдельных очагов постепенно формируется фиброзная или гиалиновая капсула — это очаги Ашоффа—Пуля.

Хронический очаговый туберкулез формируется при замедленной инволюции локальных специфических изменений, что приводит к длительному течению заболевания.

При благоприятном развитии с течением времени признаки активного туберкулезного воспаления в очагах исчезают, а грануляционная ткань почти полностью замешается фиброзной. Такие неактивные плотные фиброзные очаги рассматривают как остаточные изменения после излеченного туберкулеза.

Клиническая картина.

Свежий очаговый туберкулез примерно у 1/3 больных протекает без явных клинических симптомов. У части больных отмечаются симптомы туберкулезной интоксикации — быстрая утомляемость, пониженная работоспособность, снижение аппетита, небольшое уменьшение массы тела. Иногда возникают различные вегетативные расстройства — потливость, тахикардия, наклонность к гипотонии. Субфибрилитет до 10-12 дней.

Грудные симптомы встречаются еще реже: покашливание, боли в грудной клетке непостоянны и неинтенсивные (симптом Поттенжера-Воробьева).

При объективном обследовании выявляют небольшое ограничение дыхательных движений грудной клетки на стороне поражения, иногда ослабление дыхания над зоной поражения. Прогрессирование свежего очагового туберкулеза клинически обычно проявляется усилением симптомов интоксикации и возникновением кашля с небольшим количеством мокроты.

У больных хроническим очаговым туберкулезом при обострении появляются симптомы интоксикации, кашель с мокротой, в отдельных случаях небольшое кровохарканье. При обследовании нередко обнаруживают западение надключичного пространства, укорочение легочного звука, жесткое дыхание и локальные сухие хрипы над зоной поражения.

Диагностика

Туберкулинодиагностика (проба Манту с 2 ТЕ) у больных очаговым туберкулезом чаще выявляет нормергическую реакцию на туберкулин и не имеет большой диагностической ценности.

Бактериологическое исследование является обязательным, несмотря на то, что бактериовыделение при очаговом туберкулезе легких бывает нечасто и обычно скудное. При отсутствии мокроты назначают провоцирующие ингаляции. Бактериоскопию и культуральное исследование (посев) мокроты или бронхиального содержимого проводят не менее 3 раз. Обнаружение и идентификация микобактерий позволяют верифицировать диагноз, подтвердить активность туберкулезного воспаления и определить чувствительность возбудителя туберкулеза к лекарственным препаратам. Рентгенологическое исследование — важнейший компонент обследования при очаговом туберкулезе.

• Основной рентгенологический признак очагового туберкулеза — очаговая тень, т.е. затемнение диаметром не более 1,2 см. Чаще одностороннее поражение легких. Самые ранние проявления свежего очагового туберкулеза легких могут быть обнаружены при КТ. Более поздние очаговые изменения можно рассмотреть при стандартной рентген. На снимке обычно видна небольшая группа очаговых теней малой интенсивности, округлой формы, с нечеткими контурами. Размеры теней преимущественно средние и крупные — от 4 до 12 мм. Заметна тенденция к их слиянию. При затихании процесса: полное рассасывание очагов; образование сетчатого фиброза; образование плотных очагов и кальцинатов; плевро-пульмональные рубцы. очертания очагов резкие , неровные. в большинстве случаев очаги сгруппированы с короткими тяжистыми тенями вокруг. участки локальной эмфмземы. утолщение плевры над областью поражения.

Фибробронхоскопию для выявления активности процесса - активный воспалительный процесс на слизистой бронхов.

• Для верификации диагноза очагового туберкулеза целесообразно использовать ПЦР.
• Лечение больных очаговым туберкулезом легких проводят в стационарных, санаторных или амбулаторных условиях. Режим химиотерапии и длительность лечения определяют в соответствии с региональной и индивидуальной чувствительностью МБТ. Патогенетическое лечение в виде витаминотерапии применяют в первые 3 мес.