32. Неукротимая рвота беременных. Клиника. Диагностика. Лечение. Тактика.

Тяжелая (чрезмерная) рвота (табл. 17.1). Общее состояние женщин резко ухудшается. Рвота повторяется до 20-25 раз в сутки. В ряде случаев рвота может возникать от любого движения женщины. Из-за того что рвота продолжается и ночью, нарушается сон. Отмечается выраженное похудание (снижение массы тела достигает 8-10 кг и более). Беременные не удерживают ни пищу, ни воду, что приводит к значительному обезвоживанию организма и метаболическим нарушениям. Резко нарушаются все виды обмена веществ. Кожный покров и слизистые оболочки становятся сухими. Повышается температура тела (37,2-37,5° С, иногда 38° С). Пульс учащается до 120 уд./мин, артериальное давление снижается, диурез снижен. Появляется запах ацетона изо рта, при исследовании мочи обнаруживается положительная реакция на ацетон (+++ или ++++), нередко выявляются белок и цилиндры. В анализах крови определяются гипо- и диспротеинемия, гипербилирубинемия, повышение содержания креатинина, мочевины. Чрезмерная форма рвоты беременных встречается в настоящее время очень редко.

Диагностика. 

Для определения степени тяжести рвоты беременных, помимо оценки клинических симптомов, показано лабораторное исследование: клинический анализ крови (уровень гемоглобина, количество эритроцитов, гематокрит), общий анализ мочи (наличие белка, ацетона, уробилина, желчных пигментов), биохимический анализ крови (глюкоза, общий белок и белковые фракции, билирубин, трансаминазы, мочевина, электролиты), КОС крови, коагулограмма. Показаны УЗИ матки, печени, почек.

Дифференциальная диагностика проводится с пищевой токсикоинфекцией, желудочно-кишечными заболеваниями, ятрогенным воздействием лекарственных средств, манифестацией сахарного диабета, тиреотоксикозом. Максимальную настороженность следует проявлять для исключения гепатита А (табл. 17.2).

Лечение легкой формы рвоты беременных, как правило, амбулаторное, под контролем динамики массы тела беременной и обязательных повторных исследований мочи на содержание ацетона. Рвота беременных средней тяжести и тяжелая требуют лечения в стационаре.

Комплексная терапия рвоты беременных включает диету, лечебноохранительный режим, препараты, воздействующие на ЦНС, нормализующие эндокринные и обменные нарушения; витамины, инфузионные средства для регидратации, нормализации водно-электролитного баланса, дезинтоксикации и парентерального питания, антигистаминные средства.

Диета. 

Рекомендуется легкоусвояемая пища с большим содержанием витаминов. Прием пищи рекомендуется небольшими порциями, каждые 2-3 ч, в охлажденном виде и в положении лежа. Показан прием минеральной щелочной воды в небольших объемах 5-6 раз в день, чай с мятой, имбирь.

Лечебно-охранительный режим. 

Необходимо устранение отрицательных эмоций, создание благоприятного психологического микроклимата. Нельзя помещать в одну палату двух подобных больных, так как у выздоравливающей женщины может возникнуть рецидив заболевания под влиянием больной с продолжающейся рвотой.

Физиотерапевтические методы позволяют снизить медикаментозную нагрузку. Используют электросон или электроаналгезию. Длительность воздействия составляет 60-90 мин. Курс лечения состоит из 6-8 сеансов. С целью воздействия на ЦНС может быть использована гипносуггестивная терапия. Хороший эффект дают различные варианты рефлексотерапии, оксибаротерапия, эндоназальный электрофорез с витамином B1, электрофорез воротниковой зоны с бромом.

Для нормализации функции ЦНС включают препараты, действующие на различные нейромедиаторные системы: атропин, церукал♠, галоперидол, дроперидол, метоклопрамид, тиэтилперазин и др. Медикаментозные противорвотные средства следует применять с большой осторожностью из-за их неблагоприятного действия на развитие беременности.

Из лекарственных препаратов в комплексную терапию рвоты беременных включают витамины (В1 В6, В12, С), коферменты (кокарбоксилаза), гепатопротекторы (эссенциале♠). До достижения стойкого эффекта все препараты должны вводиться парентерально. В комплексную терапию включают также антигистаминные препараты - дипразин♠ (пипольфен♠), супрастин♠, тавегил♠, диазолин и др.

Для борьбы с обезвоживанием организма, для детоксикации и восстановления кислотно-основного состояния (КОС) применяют инфузионную терапию в количестве 2-2,5 л в сутки. Ежедневно в течение 5-7 дней вводят солевые растворы (ацесоль♠, хлосоль♠, трисоль♠), 5% раствор глюкозы♠ (500-1000 мл) с аскорбиновой кислотой (5% раствор 3-5 мл) и инсулином (из расчета 1 ЕД инсулина на 4,0 г сухого вещества глюкозы♠). Для коррекции гипопротеинемии используют альбумин (10 или 20% раствор в количестве 100-150 мл). В качестве парентерального питания могут использоваться растворы аминокислот. При нарушении КОС рекомендуется внутривенное введение натрия гидрокарбоната (5% раствор) или рингер-лактата♠. В результате ликвидации обезвоживания и потери солей, а также дефицита альбуминов состояние больных быстро улучшается.

Об эффективности проводимой терапии судят по прекращению рвоты, прибавке массы тела, нормализации анализов мочи и крови. Неэффективность проводимой комплексной терапии в течение 3 сут требует прерывания беременности.

Показания к экстренному прерыванию беременности:
•  нарастание слабости, адинамия;
•  эйфория или бред;
•  выраженная тахикардия более 110-120 уд./мин;
•  артериальная гипотония ниже 80 мм рт. ст.;
•  снижение диуреза до 300-400 мл/сут;
•  желтушное окрашивание склер и кожи;
•  боли в правом подреберье;
•  гипербилирубинемия, повышение уровня мочевины;
•  протеинурия, цилиндрурия;
•  острая желтая дистрофия печени.

Слюнотечение (ptyalismus) может сопровождать рвоту беременных, реже возникает как самостоятельная форма раннего токсикоза. При выраженном слюнотечении за сутки беременная может терять 1 л жидкости. Обильное слюнотечение приводит к обезвоживанию организма, гипопротеинемии, мацерации кожи лица, отрицательно влияет на психику.

Лечение выраженного слюнотечения должно проводиться в стационаре. Назначают полоскание полости рта настоем шалфея, ромашки, коры дуба, раствором ментола. При большой потере жидкости назначают инфузии солевых растворов, 5% раствора глюкозы♠. При значительной гипопротеинемии показано вливание раствора альбумина♠. Внутрь или подкожно назначают атропин 2 раза в день. Хороший эффект достигается при проведении гипноза, иглорефлексотерапии. Для предупреждения и устранения мацерации слюной кожи лица используют смазывание ее цинковой пастой или пастой Лассара.

Острая желтая атрофия печени (atrophia hepatis flava acuta) наблюдается чрезвычайно редко и может быть исходом чрезмерной рвоты беременных или возникать независимо от нее. В результате жирового и белкового перерождения печеночных клеток происходит уменьшение размеров печени, появляется желтуха, затем тяжелые нервные расстройства, кома и больная погибает. Весь процесс продолжается 2-3 нед. Беременность нужно немедленно прервать. И даже в случае прерывания беременности не всегда наступает выздоровление.

Дерматозы беременных - редкие формы раннего токсикоза. Это группа различных кожных заболеваний, которые возникают при беременности и проходят после ее окончания. Наиболее частой формой дерматозов является зуд беременных (pruritus gravidarum). Он может ограничиваться областью вульвы, может распространяться по всему телу. Зуд может быть мучительным, вызывать раздражительность, нарушение сна. Зуд беременных необходимо дифференцировать от патологических состояний, сопровождающихся зудом (холестатический гепатоз, сахарный диабет, грибковые заболевания кожи, трихомониаз, аллергические реакции).

Для лечения используют седативные средства, антигистаминные препараты, витамины B1 и В6, общее ультрафиолетовое облучение.

Редко встречается экзема (eczema gravidarum), заболевания, вызываемые вирусами герпеса (herpes zoster, herpes simplex).

Наиболее опасно, но редко встречается герпетиформное импетиго (impetigo herpetiformis). Это заболевание может привести к летальному исходу. Этиология его неизвестна. Оно проявляется пустулезной сыпью. В большинстве случаев заболевание связано с эндокринными расстройствами, особенно с нарушением функции паращитовидных желез. Характерны тяжелые общие явления - длительная или интермиттирующая лихорадка септического типа, ознобы, рвота, понос, бред, судороги. Зуд, как правило, отсутствует. Заболевание может закончиться летально через несколько дней или недель, но может протекать длительно.

Для лечения используют препараты кальция, витамин D2, дигидротахистерол, глюкокортикоиды; местно - теплые ванны с раствором калия перманганата, вскрытие пустул, дезинфицирующие мази. При отсутствии успеха или недостаточной эффективности лечения беременность следует прервать.

Тетания беременных (tetania gravidarum) проявляется судорогами мышц верхних конечностей («рука акушера»), реже нижних конечностей («нога балерины»), лица («рыбий рот»). В основе заболевания лежит понижение или выпадение функции паращитовидных желез и как следствие - нарушение обмена кальция. При тяжелом течении заболевания или обострении во время беременности латентно протекавшей тетании следует прервать беременность. Для лечения применяют паратиреоидин, кальций, дигидротахистерол, витамин D.

Бронхиальная астма беременных (asthma bronchialis gravidarum) наблюдается очень редко. Предполагают, что причиной ее является гипофункция паращитовидных желез с нарушением кальциевого обмена.

Лечение включает препараты кальция, витамины группы D, седативные средства. Бронхиальную астму беременных следует дифференцировать с обострением бронхиальной астмы, существовавшей до беременности.

Профилактика ранних токсикозов заключается в своевременном лечении хронических заболеваний, борьбе с абортами, обеспечении беременной эмоционального покоя, устранении неблагоприятных воздействий внешней среды. Большое значение имеет ранняя диагностика и лечение начальных (легких) проявлений токсикоза, что дает возможность предупредить развитие более тяжелых форм заболевания.