Прогностические факторы 30-дневной смертности у тяжелобольных пациентов с Covid-19.
Обзор наблюдательного когортного исследования подготовлен доцентом кафедры клинической фармакологии БГМУ к.м.н. Романовой И.С.February 15, 2021.
Целью настоящего исследования являлась оценка прогностических факторов неблагоприятного исхода (смерти) у пациентов, находящихся в критическом состоянии с COVID-19 в течение 30 дней после начала интенсивной терапии в Англии, Уэльсе и Северной Ирландии.
В исследование были включены 9 990 пациентов, поступавших в отделение интенсивной терапии в период с 1 марта 2020 г. по 22 июня 2020 г. с подтвержденным диагнозом COVID-19, для которых оценивали время наступления смерти в течение 30 дней с момента начала интенсивной терапии. Средний возраст пациентов составил 60 лет, 70% составляли мужчины. Более одной трети принадлежали к небелым этническим группам. В первые 24 часа госпитализации в отделение интенсивной терапии у каждого пациента оценивали следующие показатели, которые затем были включены в группу прогностических факторов неблагоприятного исхода: возраст, пол, этническая принадлежность, квинтиль депривации, индекс массы тела (ИМТ), любая зависимость в посторонней помощи при повседневной деятельности за 2 недели до госпитализации, наличие иммуннокомпроментирующих заболеваний у пациента, седация в течение первых 24 часов, самый высокий показатель температуры, самое низкое систолическое артериальное давление, самую высокую частоту сердечных сокращений (ЧСС), самую высокую частоту дыхательных движений (ЧДД), индекс оксигенации (отношение PaO2/FiO2), механическая вентиляция легких, самый высокий показатель лактата в крови, самый высокий показатель креатинина и мочевины, самый низкий показатель гемоглобина и количества тромбоцитов. В целом 7670 пациентов (76,8%) имели полные данные по всем переменным.
Все статистические анализы проводились с использованием Stata / SE 14.2 (StataCorp, College Station, TX).
В конце периода исследования 3867 пациентов умерли, получая интенсивную терапию (3679 в течение 30 дней). Еще 5934 пациента были выписаны живыми из отделения интенсивной терапии, и 290 из этих пациентов впоследствии умерли в больнице (254 в течение 30 дней). Остальные 189 пациентов продолжали получать интенсивную терапию к концу исследования, информация о 30 пациентах была потеряна при переводе этих пациентов в другое отделение интенсивной терапии. Таким образом, 30-дневный результат был полным для 9 960 пациентов (99,7%).
Связь между выбранными прогностическими факторами и временем наступления смерти в течение 30 дней после начала интенсивной терапии была определена после корректировки нескольких переменных с помощью моделирования пропорциональных рисков Кокса.
Возраст был самым сильным предиктором смертности: у пожилых пациентов вероятность смерти была значительно выше. Связь между возрастом и смертностью была нелинейной; коэффициент риска резко возрастал после 60 лет. Несмотря на то, что пациенты мужского пола значительно превышают долю в когорте пациентов, получающих интенсивную терапию по поводу COVID-19, не было никакой связи с худшим исходом после поправки на характеристики пациентов. Вероятность смерти в течение 30 дней была на 27% выше у азиатских пациентов, чем у белых. Вероятность смерти у пациентов, которые проживают в наиболее бедных районах Великобритании, на 14% выше, чем у пациентов, живущих в наименее бедных районах. ИМТ показал слабую линейную связь с 30-дневной смертностью, при этом вероятность смерти увеличивалась на 3% с увеличением ИМТ на каждые 5 кг/м2. У пациентов с любым уровнем зависимости в повседневной деятельности в предшествующие 2 недели до госпитализации вероятность смерти в течение 30 дней была на 42% выше, чем у тех, кто мог жить без помощи в повседневной деятельности, а у пациентов с ослабленным иммунитетом вероятность смерти была на 47% выше. Применение седативных препаратов в течение первых 24 часов интенсивной терапии было связано с повышением вероятности смерти на 13%.
Наивысшая ЧСС и самая высокая ЧДД имели значительную линейную связь с 30-дневной смертностью, при этом возрастающие значения ассоциировались с большей вероятностью смерти в течение 30 дней после начала интенсивной терапии. После поправки на другие переменные, самая высокая температура и самый низкий гемоглобин не были значимыми. Самое низкое систолическое АД показало значительную нелинейную связь как с гипо-, так и с гипертензией, связанной с повышенной вероятностью смерти.
Наблюдалось значительное взаимодействие между индексом оксигенации (PaO2/FiO2) и механической вентиляцией легких. Вероятность смерти пациента на ИВЛ с PaO2/FiO2 300 мм рт. ст. в течение 30 дней была почти в два раза выше, чем у пациента без вентиляции (HR=1,89). Вероятность смерти в течение 30 дней увеличивалась с уменьшением значений PaO2/FiO2 как для пациентов, находящихся на ИВЛ, так и для пациентов без вентиляции.
Смертность резко возрастала с увеличением содержания лактата примерно до 2 ммоль/л.
Самый высокий креатинин имел сложную нелинейную связь со смертностью. По сравнению с нормальным диапазоном наблюдалось небольшое и незначительное увеличение вероятности 30-дневной смертности, связанной с низкими значениями креатинина. Вероятность смерти резко возрастала с увеличением креатинина выше нормального диапазона до значений около 200 мкмоль/л, после чего кривая выровнялась. Вероятность смерти в течение 30 дней увеличивалась с увеличением значений наивысшего уровня мочевины до 10 ммоль/л, после чего дальнейшего увеличения не наблюдалось. Снижение значений минимального количества тромбоцитов ниже нормального диапазона было связано с повышенной вероятностью смерти. Эта связь стабилизировалась при количестве тромбоцитов около 300 × 109/л, без дальнейшего изменения вероятности смерти выше этого значения.
Таким образом, прогностические факторы смертности в течение 30 дней после начала интенсивной терапии для пациентов с подтвержденным COVID-19, включают возраст; предшествующую зависимость в повседневной помощи; иммунодефицит; ИМТ и азиатскую этническую принадлежность; а также физиологические и лабораторные параметры, которые указывают на дисфункцию органов дыхания, почек и сердечно-сосудистой системы.
Учитывая, что набор данных был большим и всеобъемлющим, результаты исследования могут быть полезными для прогнозирования неблагоприятного исхода пациентов, поступивших в отделения интенсивной терапии.
Оригинальная статья и список литературы
Paloma Ferrando-Vivas, BSc; James Doidge, PhD; Karen Thomas, MSc; Doug W. Gould, PhD; Paul Mouncey, MSc; Manu Shankar-Hari, PhD; J. Duncan Young, DM; Kathryn M. Rowan, PhD; David A. Harrison, PhD. Prognostic Factors for 30-Day Mortality in Critically Ill Patients With Coronavirus Disease 2019. Crit Care Med. 2021;49(1):102-111 An Observational Cohort Study