22. Тазовые предлежания. Классификация. Диагностика. Течение и ведение беременности. Методы исправления тазового предлежания на головное.

Предлежание плода называется тазовым, если у входа в малый таз беременной (роженицы) располагаются ягодицы и/или ножки плода.

Диагностика

Диагноз тазового предлежания плода устанавливается с помощью приемов Леопольда-Левицкого. В дне матки пальпируется головка как крупная, круглая, плотная часть. Над входом в малый таз определяется крупная мягкая часть, не имеющая четких контуров, - тазовый конец. Сердцебиение плода выслушивается выше пупка справа или слева. В заключение наружного обследования производится определение предполагаемой массы плода по индексу А. В. Рудакова, что очень важно для выбора метода родоразрешения.

При влагалищном исследовании во время беременности через своды можно определить крупную мягкую часть (тазовый конец) и/или мелкие части. Во время родов при достаточном раскрытии шейки матки (не менее 5 см) можно точно диагностировать вариант тазового предлежания, позицию и вид плода. При чистом ягодичном предлежании можно обнаружить тазовый конец как мягковатую крупную часть, пропальпировать крестец, межъягодичную складку, анус, половые органы. По расположению крестца определяют позицию и вид. Если рядом с ягодицами удается пальпировать стопы плода, устанавливается диагноз ягодично-ножного предлежания (рис. 28.2). При ножном предлежании у входа в малый таз удается определить только стопы плода.

Большое влияние на выбор метода родоразрешения оказывают результаты ультразвукового исследования, с помощью которого:
•  уточняют вариант тазового предлежания (чистое ягодичное, ножное, ягодично-ножное);
•  выявляют особенности членорасположения плода (разогнутые в коленях и вытянутые вдоль туловища ножки, играющие роль пружины, препятствующие родоразрешению через естественные родовые пути);
•  диагностируют разгибание головки, затрудняющее ее рождение;
•  уточняют массу плода;
•  обнаруживают пороки развития плода;
•  определяют расположение плаценты и петель пуповины, многоводие, маловодие;
•  обнаруживают миому матки.

Биомеханизм родов при тазовом предлежании состоит из следующих моментов (этапов) (рис. 28.3).
1-й момент - вставление ягодиц во вход в малый таз. Межвертлужная линия (tinea intertrochanterica) устанавливается в одном из косых размеров входа в таз с крестцом, обращенным кпереди (передний вид) или кзади (задний вид).
2-й момент - опускание ягодиц. Первой опускается передняя ягодица (что соответствует сгибанию головки при затылочном вставлении), затем - задняя. Ягодицы фиксируются во входе в малый таз.
3-й момент соответствует крестцовой ротации при затылочном вставлении. Ягодицы огибают мыс и опускаются в широкую часть полости малого таза.
4-й момент - внутренний поворот ягодиц. Продолжая поступательное движение, ягодицы совершают поворот, при котором межвертлужная линия из косого размера переходит в прямой размер выхода из малого таза. Ягодицы оказываются на тазовом дне.
5-й момент - рождение ягодиц и туловища плода до нижнего угла передней лопатки. Совершая поступательное движение, передняя ягодица выходит из-под симфиза, у нижнего края лонного сочленения фиксируется крыло подвздошной кости. В поясничном отделе позвоночника плода происходит боковое сгибание и рождается задняя ягодица. Позвоночник выпрямляется, и целиком рождается передняя ягодица. Затем легко рождается туловище до пупочного кольца. В это время вступает во вход плечевой пояс плода, начинается его внутренний поворот, за которым следует наружный поворот туловища и его рождение до нижнего угла передней лопатки.
6-й момент - рождение плечевого пояса. Биакромиальный размер плечиков, продвигаясь вперед, из поперечного или косого размера входа в таз переходит в прямой размер выхода из малого таза. Плечевая кость передней ручки фиксируется у нижнего края лонного сочленения, рождается задняя ручка и затем из-под лона выходит передняя ручка.
7-й момент - рождение головки. Головка вступает во вход в малый таз одновременно с рождением плечиков. Сагиттальный шов располагается в косом размере таза, противоположном биакромиальному размеру плечиков. Дальнейшее движение головки плода соответствует закономерностям рождения головки при затылочном предлежании; сгибание, крестцовая ротация, внутренний поворот, после которого подзатылочная ямка фиксируется у нижнего края лонного сочленения. Наступает заключительный этап - усиленное сгибание, за счет чего и происходит рождение головки средним косым размером, равным 10,5 см, и окружностью головки, соответствующей этому размеру, равному 33 см. Все движения головки совершаются быстро, без особых усилий, потому что головка продвигается как клин, суженная часть которого идет первой.

Методы исправления тазового предлежания на головное

На основе этих фактов разработано несколько вариантов корригирующей гимнастики, используя которую в сроки 32-37 нед можно перевести тазовое предлежание в головное.
Тазовое предлежание можно исправить путем операции наружного профилактического поворота плода на головку в сроке беременности 34-36 нед при условии достаточного количества вод, удовлетворительного состояния плода, нормального расположения плаценты, отсутствия акушерской и соматической патологии.

Тактика ведения беременности и родов. 

Известно, что на протяжении беременности предлежание плода может меняться. Относительно устойчивый характер предлежания формируется к 34-35-й неделе, поэтому с этого срока можно говорить о тазовом предлежании как о диагнозе. Начиная с 38 нед, предлежание плода практически не меняется.

К сожалению, попытки исправления тазового предлежания не всегда оказываются успешными. В таких случаях беременную следует госпитализировать в акушерский стационар за 1-1,5 нед до родов. В дородовом отделении проводится тщательное обследование и составляется план родоразрешения.

Показаниями к плановому кесареву сечению являются:
•  анатомически узкий таз;
•  масса плода 3800 г и более;
•  преждевременные роды с массой плода более 800 г и менее 2000 г;
•  ножное предлежание плода;
•  смешанное ягодично-ножное предлежание у первородящих;
•  переношенная беременность;
•  разгибание головки;
•  тазовое предлежание первого плода при многоплодии;
•  рубец на матке;
•  аномалии развития матки;
•  миома матки;
•  отягощенный анамнез (мертворождение, рождение травмированного ребенка, длительное бесплодие, возраст первородящей старше 30 лет);
•  экстрагенитальная патология, требующая выключения потуг.

Если показаний к плановому кесареву сечению нет, беременную готовят к родам через естественные родовые пути. Проводят терапию, способствующую созреванию шейки матки, например антипрогестагеном мифепристоном (по 0,2 г перорально 2 раза с интервалом 24 ч) или простагландином Е2 в виде геля в задний свод влагалища.

При начавшейся родовой деятельности роженица должна соблюдать постельный режим, лежа на боку, соответствующем позиции плода. Такое положение роженицы может предупредить раннее вскрытие плодного пузыря. Роды проводят под мониторным контролем сердцебиения плода и характера родовой деятельности. Своевременно выявленные осложнения изменят план ведения родов в пользу экстренного кесарева сечения. Такими показаниями являются:
•  излитие околоплодных вод при незрелой шейке матки;
•  аномалии родовой деятельности (слабость, дискоординация);
•  гипоксия плода;
•  выпадение петель пуповины в I периоде родов;
•  выпадение ножки (ножек) плода в I периоде родов.

II период при родах в тазовом предлежании плода является самым сложным и поэтому самым ответственным. На благоприятный исход для плода (да и для матери) можно рассчитывать только при хорошей родовой деятельности, поэтому для профилактики слабости потуг необходимо наладить внутривенное капельное введение окситоцина. Для предупреждения спазма шейки матки вводят спазмолитики (папаверин или но-шпу♠). Одновременно производят перинеотомию. Пособие при рождении ребенка оказывает врач-акушер.

При чистом ягодичном предлежании используют пособие, разработанное Н. А. Цовьяновым еще в 1929 году. Пособие Н. А. Цовьянова позволяет сохранить нормальное членорасположение плода и тем самым предупредить такие серьезные осложнения, как запрокидывание ручек и разгибание головки.

К оказанию пособия приступают с момента прорезывания ягодиц. Врач располагает руки так, что большие пальцы охватывают бедра плода и прижимают их к туловищу, препятствуя их разгибанию.

Остальные пальцы акушера располагаются на крестце плода (рис. 28.4). По мере рождения туловища плода врач, не отнимая рук от вульварного кольца, передвигает большие пальцы по ножкам плода, не давая ножкам разогнуться. Остальные пальцы акушер перемещает по спинке.

После рождения туловища до нижнего угла передней лопатки врач направляет ягодицы на себя вниз и в сторону бедра роженицы (при первой позиции к левому, при второй позиции к правому). При этом движении из-под лонной дуги самостоятельно рождается передняя ручка. Для рождения задней ручки туловище плода круто поднимают вверх на живот роженицы. Одновременно с рождением задней ручки обычно выпадают ножки (пятки) плода и в половой щели показывается ротик плода. При хорошей родовой деятельности самостоятельно рождается головка в согнутом состоянии.

Не обязательно читать:
Н. А. Цовьяновым описан вариант пособия в родах при ножном предлежании плода. В современном акушерстве ножное предлежание нередко является показанием к кесареву сечению, поэтому данный вариант пособия по Цовьянову применяется не широко и в тех случаях, когда женщина отказывается от хирургического родоразрешения. Смысл указанного пособия состоит в препятствовании рождению ножек до полного раскрытия шейки матки. Препятствие создает врач. После рождения ножек во влагалище акушер при каждой схватке через стерильную салфетку ладонью препятствует рождению ножек за пределы половой щели (рис. 28.5). По мере раскрытия шейки матки ягодицы плода начинают опускаться во влагалище, и ножное предлежание превращается в ягодично-ножное. При этом мягкие родовые пути хорошо растягиваются. Сигналом к прекращению противодействия служит появление потуг, при которых ножки плода начинают выступать из-под руки акушера. За одну-две потуги плод, не встречая препятствия, изгоняется из родовых путей. Этот способ может быть использован и при ягодично-ножном предлежании, пока тазовый конец плода не опустится до выхода из малого таза.
Пособие по Цовьянову может быть успешным только при хорошей родовой деятельности. Это условие приобретает особое значение после рождения плода до нижнего узла передней лопатки, когда между головкой плода и костным кольцом входа в малый таз пережимается пуповина.

С этого момента роды должны быть закончены за 4-5 мин. Если поступательное движение задерживается, то незамедлительно приступают к оказанию классического пособия для освобождения ручек и головки плода.

При освобождении ручек руководствуются следующими правилами:
•  ручка плода освобождается одноименной рукой акушера (правая - правой, левая - левой);
•  первой освобождается задняя ручка;
•  для освобождения второй ручки туловище плода поворачивается на 180°.

Технически это выполняется так. Акушер захватывает ножки плода при первой позиции левой рукой, при второй позиции - правой и отводит их к паховой складке, противоположной позиции плода (рис. 28.6). Одноименной рукой акушер освобождает ручку плода, расположенную со стороны крестцовой впадины. Двумя пальцами врач надавливает на локтевой сгиб, и ручка плода совершает «омывательное движение» и рождается. Затем двумя руками акушер захватывает грудку плода (четыре пальца - спереди, большой - сзади) и поворачивает ее на 180°, проводя спинку под лонным сочленением. При этом передняя ручка становится задней и освобождается одноименной рукой акушера, как и первая (рис. 28.7).

Освободив ручки плода, врач, не мешкая, приступает к следующему этапу - извлечению головки плода (рис. 28.8). Существует несколько методов освобождения последующей головки. В отечественном акушерстве обычно используется способ Файт-Смелли-Морисо-Левре-Ляшапель, который заключается в следующем. Во влагалище вводится кисть руки акушера (при первой позиции - левая, при второй - правая). Плод «усаживают верхом» на предплечье, а указательным пальцем руки, введенным в ротик плода, удерживают головку в согнутом состоянии. Указательный и средний пальцы другой руки акушера располагаются на плечиках плода по бокам шейки и производят тракции вниз на себя до образования точки фиксации подзатылочной ямки под лонным сочленением. Затем туловище плода поднимают вверх к животу роженицы. Головка рождается: сначала подбородок, ротик, личико, лобик, теменные бугры и затылок.