17. Роль женской консультации в решении проблемы « крупный плод». Гигиена и питание беременных. Течение и ведение беременности и родов при крупном плоде.
Лечебный.Крупным принято считать плод, масса которого составляет 4000 г и более, гигантским - 5000 г и более.
Если масса плода связана с какой-либо патологией (например, с новообразованием, тератомой, гидроцефалией), то его не включают в категорию крупных плодов.
Реальная задача женской консультации
Выявление беременных группы риска и обязательная госпитализация их в акушерский стационар за 1-2 нед до родов для детального обследования и выбора метода родоразрешения, а также скрининг всех беременных на наличие сахарного диабета.
Гигиена и уход за кожей:
• не рекомендуется принимать горячие ванны, особенно во второй половине беременности; оптимальная гигиеническая водная процедура - теплый душ, в сочетании с обмыванием и обтираниями водой комнатной температуры;
• туалет половых органов с жидким мылом саугелла для беременных 2 раза в день;
• спринцевания влагалища с гигиенической целью противопоказаны;
• могут использовать специальные для беременных косметические средства;
• противопоказаны все используемые в косметологии аппаратные методики, мезотерапия, фотоэпиляция, тонизирующий и лимфодренажный виды массажа;
• для профилактики появления стрий, особенно во время интенсивного роста живота в третьем триместре, можно использовать средства, улучшающие состояние кожи, из числа косметических средств для беременных, содержащих витамины А и Е, а также вещества, улучшающие кровообращение. Предотвратить появление стрий помогают увлажняющие кремы для беременных (для сухой кожи).
Уход за ногтями:
• желательно отдать предпочтение гигиеническому маникюру, без использования лака для ногтей, в лучшем случае - с использованием лечебной основы;
• для снятия лака следует пользоваться жидкостью, не содержащей ацетона;
• противопоказано наращивание ногтей с использованием кислотного праймера; безопасность использования геля для наращивания ногтей у беременных не изучена.
Питание.
Беременная должна получать 2500 ккал, а в конце беременности 2800-2900 ккал в сутки. Необходимость питаться в расчете «на двоих» не требует значительного увеличения количества пищи. Расход энергии у беременных увеличивается лишь на 10-15%. Это примерно на 100-300 ккал больше обычного.
Источники животного белка во время беременности должны быть разнообразны. Необходимо чередовать в рационе мясо, молочные продукты (молоко, творог, сыр, простокваша, кефир, йогурты), нежирную рыбу, яичный белок. Из всех сортов мяса во время беременности предпочтительнее нежирная говядина, крольчатина, куриное и индюшачье белое мясо (запеканки из отварного мяса, тефтели, фрикадельки, просто отварное мясо).
Жиры в рационе беременной должны быть представлены в основном растительными маслами (оливковым, кукурузным, подсолнечным). Животные жиры содержатся в мясе, рыбе, молочных продуктах.
Углеводы лучше получать из продуктов, содержащих растительную клетчатку (хлеб из муки грубого помола, с отрубями, из цельных зерен, гречневая, овсяная, рисовая крупы, сырые овощи, фрукты, ягоды).
Во второй половине беременности рекомендуется ограничение соленой, копченой пищи. Натрий способствует задержке жидкости в организме, а, следовательно, появлению отеков. Прием соленой пищи вызывает жажду, что приводит к употреблению лишней жидкости и появлению отеков. Объем потребляемой жидкости до 1-1,5 л в сутки. Обычную поваренную соль во время беременности рекомендуется заменить солью йодированной. Пить желательно минеральную воду, травяные чаи, зеленый чай. Жидкость ограничивают только при наличии отеков и/или повышенном АД. Ограничиваются цитрусовые, шоколад.
Во время беременности исключают из рациона:
• алкоголь в любом виде, даже слабоалкогольные напитки (пиво);
• продукты, которые содержат тартразин (окрашенные газированные напитки, копчености, окрашенные кремы, жевательные резинки и жевательные конфеты, карамель);
• острые приправы (соусы, пряности, приправы, уксус);
• крепкий черный чай и крепкий кофе;
• жирные сорта мяса и рыбы, сало;
• свежая редька, укроп, петрушка, мясные бульоны;
• жареные блюда (особенно во второй половине беременности).
Для каждого триместра беременности питание женщины имеет свои особенности. Важными для I триместра элементами являются железо, фолиевая кислота, цинк и магний. С целью профилактики дефицита этих элементов в меню беременной должны преобладать свежие зеленые листовые салаты, рыба, курица, нежирное мясо, молоко и молочные продукты, растительные масла, цельнозерновой хлеб, орехи, фрукты, бобовые, соки из черной смородины или клюквы. Поскольку достаточное количество фолиевой кислоты невозможно получать только алиментарным путем, необходимо назначать ее препараты.
Во II триместре в рацион беременных следует включать продукты, содержащие кальций, фосфор и витамин В12 (свежие овощи, яйца, молоко, творог, сыр, белая рыба, дрожжи, бобовые, ягоды и фрукты).
В III триместре в связи с быстрым ростом мозга ребенка необходимо увеличить потребление полиненасыщенных жирных кислот. В большом количестве они содержатся в орехах, семенах, растительных маслах (подсолнечном, кукурузном, оливковом). Для ежедневного рациона
Течение беременности и родов.
У многих женщин беременность крупным плодом протекает без отклонений от нормы. Однако замечено, что такие осложнения, как гестоз, многоводие, перенашивание встречаются у них несколько чаще, чем в популяции.
Родовой акт у женщин с крупным или гигантским плодом нередко имеет осложненное течение. Чаще всего наблюдается первичная или вторичная слабость родовой деятельности, поэтому продолжительность родов увеличивается. Таким же частым осложнением является несвоевременное (преждевременное или раннее) излитие околоплодных вод. Затяжные роды с длительным безводным промежутком способствуют развитию гипоксии плода и восхождению инфекции.
II период родов может осложниться клиническим несоответствием размеров головки плода размерам таза роженицы. Продвижение плода по родовому каналу останавливается. При активной родовой деятельности (в случае недостаточного наблюдения за роженицей) возникает угроза разрыва матки.
Незначительная диспропорция между размерами головки плода и таза матери в сочетании с хорошей конфигурабельностью головки и активной родовой деятельностью позволяет родам совершиться через естественные родовые пути. При этом вставление головки происходит с некоторым запозданием стреловидным швом в одном из косых размеров входа в малый таз. Малый родничок обращен кпереди. Затем происходит усиленное сгибание головки, малый родничок устанавливается точно по проводной оси таза. Крестцовая ротация и внутренний поворот головки требуют длительного времени. Разгибание головки происходит типично, но также в замедленном темпе. Наружный поворот головки затруднен из-за большого размера плечевого пояса. Рождение плечевого пояса совершается с некоторым трудом, может сопровождаться переломом ключицы даже при правильном биомеханизме: под симфизом фиксируется верхняя треть плеча, рождается задняя ручка, а затем передняя.
Однако при наличии крупного плода в 6,4-12,0% случаев роды осложняются дистоцией плечиков (Чернуха Е. А., 2005). Чаще всего биомеханизм этого осложнения состоит в том, что переднее плечико задерживается выше симфиза, а заднее плечико оказывается сжатым в крестцовой впадине. Продвижение плода прекращается. Это осложнение, вызванное увеличением объемов плечевого пояса плода, особенно характерно для новорожденных с признаками диабетической фетопатии от матерей с некомпенсированным сахарным диабетом 1-го и 2-го типа и диабетом беременных.
III период родов может осложняться нарушением отделения плаценты и выделения последа. В раннем послеродовом периоде существует угроза гипотонического кровотечения.
Особенностью родов крупным плодом является повышенная травматизация родовых путей матери, а также травматизация, асфиксия и заболеваемость новорожденных.
Ведение беременности и родов.
Для уточнения диагноза и решения вопроса о методе родоразрешения беременная должна быть госпитализирована в акушерский стационар за 1-2 нед до родов, где для диагностики крупного плода используют:
• данные анамнеза (масса плодов при предыдущих родах, определение срока беременности по дате последних месячных, началу шевеления плода и сроку первой явки в женскую консультацию, сведения о приеме во время беременности анаболических препаратов, росте и массе тела будущего родителя);
• оценку состояния здоровья женщины (сахарный диабет, ожирение), роста и массы тела беременной;
• данные акушерского обследования (при доношенной беременности высота стояния дна матки более 42 см, окружность живота более 100 см, прямой размер головки при измерении тазомером или специальным циркулем превышает 12 см, определение массы плода по Рудакову);
• оценку размеров и формы таза;
• оценку состояния плода по результатам кардиотокографии, допплерометрии и цветного допплеровского картирования, позволяющего диагностировать сосудистую патологию в плаценте, в матке и у плода;
• обязательное УЗИ (в результате фетометрии бипариетального размера и окружности головки плода, окружности живота, длины бедренной и плечевой кости акушерская программа УЗ-прибора позволяет оценить срок гестации, массу плода и предполагаемую дату родов, а также признаки возможной диабетической фетопатии).
План родоразрешения составляют с учетом: акушерского анамнеза, готовности организма женщины к родам, предполагаемой массы и состояния плода, размеров таза.
Плановое кесарево сечение проводится у беременных с крупным плодом по следующим показаниям:
• тазовое предлежание плода;
• перенашивание;
• анатомически узкий таз любой степени сужения;
• рубец на матке;
• миома матки, пороки развития матки;
• хроническая гипоксия плода;
• тяжелые формы гестоза;
• экстрагенитальные заболевания, при которых требуется укорочение периода изгнания;
• отягощенный акушерский анамнез (мертворождение, привычное невынашивание, длительное бесплодие);
• наличие диабетической фетопатии у крупного плода.
В остальных случаях роды могут быть предоставлены естественному течению. Однако следует помнить, что роды крупным плодом часто осложняются слабостью родовой деятельности, требующей своевременного и адекватного лечения. Учитывая особенности развития крупного плода, необходимо проводить профилактику гипоксии. Но наибольшая ответственность падает на врача при ведении второго периода родов. Именно в этот момент может выявиться клиническое несоответствие размеров головки плода и таза матери, требующее изменения ведения родов.
Таким образом, показаниями к экстренному кесареву сечению являются:
• клинически узкий таз (несоответствие головки плода и таза матери);
• слабость родовой деятельности, не поддающаяся терапии;
• гипоксия плода.
При ведении родов через естественные родовые пути для облегчения прохождения головки плода обязательна превентивная перинеотомия, а в случае осложнения периода изгнания дистоцией плечиков немедленно приступают к их освобождению.
Пособие для освобождения плечиков при дистоции состоит в следующем: акушер захватывает головку плода двумя руками в височно-щечных областях и осторожно потягивает ее книзу; в это время ассистент оказывает умеренное давление ладонью над лобком до тех пор, пока переднее плечико подойдет под лонное сочленение; затем головку плода приподнимают кпереди и освобождают заднюю ручку. Передняя ручка рождается как обычно.
Во всех случаях рождения крупных плодов необходимо проведение профилактических мероприятий для предупреждения кровотечений в последовом и раннем послеродовом периоде.