1111
Жалобы
на боль в пояснице, лихорадку на протяжении 2-3 недель.;
Анамнез заболевания
Со слов: Ранее жалоб со стороны сердечно-сосудистой системе не имел. Реконвалесцент коронавирусной инфекции. В мае 2021г выявлен умеренный стеноз и недостаточность митрального клапана, поражения аортального клапана не выявлено.
По поводу распространенной дорсопатии, : остеохондроз пояснично-крестцового отдела позвононика, стеноза позвоночного канала на уровне L4-L5 выполнена радиочастотная денервация 03.08.2021.
Ввиду болевого синдрома был прикован к постели, на фоне чего отмечал фебрильную лихорадку на проятжении 2-3 недель. Госпитализирован в ГКБ 40. При обследовании - подозрение на бактериальный эндокардит АК и МК.;
Диагноз
Клинический Основной
Внебольничная двусторонняя полисегментарная пневмония. (J18.9)
Клинический Фоновое заболевание
Сахарный диабет 2 типа. (E11.8)
Клинический Осложнение основного
Инфекционный эндокардит аортального, митрального клапанов. Приобретенный комбинированный порок сердца: миксоматозная дегенерация створок митрального клапана, стеноз левого атриовентрикулярного отверстия умеренной степени, митральная недостаточность тяжелой степени. Стеноз устья аорты легкой степени, недостаточность аортального клапана тяжелой степени. Хроническая сердечная недостаточность 2А 3 ФК по NYHA. (I33.0)
Клинический Сопутствующий
Вестибулопатия на фоне дорсопатии шейного отдела позвоночника: остеохондроз шейного отдела позвоночника, затылочная "шпора". Распространенная дорсопатия: остеохондроз пояснично-крестцового отдела позвононика, спондилоартроз, полифакторный стеноз позвоночного канала на уровне L4-L5; остеохондроз грудного отдела позвоночника. Радиочастотная денервация 03.08.2021.
Вторичный мышечно-тонический, болевой синдромы. Полиостеоартроз. Артроз I плюсне-фалангового сустава I стадии. Артроз правого тазобедренного сустава 2 ст.
Язвенная болезнь луковицы ДПК, клинически вне обострения.
МКБ. Хронический пиелонефрит, вне обострения. Нормохромная анемия легкой степени.
Реконвалесцент коронавирусной инфекции. (M42.1)
Жалобы
активно не предъявляет, периодически боли в пояснице;
Объективный статус
Общие сведения
Общее состояние: тяжелое; Ориентация: в пространстве, времени и собственной личности сохранена; Сознание: ясное; ШКГ: 15;
Состояние кожных покровов, видимых слизистых, лимфатических узлов
Цвет кожных покровов: обычной окраски; Цианоз: отсутствует; Дополнительные сведения: температура тела 36.6С; Отеков нет.
Состояние органов дыхания
Дыхание: самостоятельное; Ингаляция: да; Объем ингаляции: 7 л/мин; SPO2: 97 %; ЧДД: 22 1/мин; Влажные хрипы в нижних отделах слева.
Состояние сердечно-сосудистой системы
Гемодинамика: стабильная; Систолическое давление: 120 мм.рт.ст.; Диастолическое давление: 72 мм.рт.ст.; ЧСС: 82 /мин; Ритм сердца: ритмичный; Тоны сердца: приглушенные; Диастолический шум в проекци митрального клапана.
На мониторе: синусовый ритм;
Состояние органов желудочно-кишечного тракта
Цвет языка: розового цвета; Размер живота: не увеличен; Вздутие: нет; Живот при пальпации: мягкий; Болезненность живота при пальпации: нет; Печень не выступает из-под края реберной дуги.
Состояние мочеполовой системы
Мочеиспускание: по катетеру; Цвет мочи: желтый (обычный); Диурез: учитывается;
На ЭКГ ритм синусовый, ЭОС влево. Без ишемической динамики.
ЭХО-КГ вегетации (?) на створках АК и МК, МР 3 ст, АР 3 ст, стеноз АК легкой степени, стеноз МК треубет верификации (средний градиент на МК 15 мм.рт.ст., планиметрически 1,56см2), ТР 3 ст. мГДТК 43 мм.рт.ст, НПВ 2,3см, спадается более 50%, СДЛА 58 мм.рт.ст.
У пациента имеют место признаки бактериального эндокардита. Начата антибактериальная терапия в рамках эмпирической терапии без установленного возбудителя, взяты МБИ на стерильность.
рекомендации:
- ванкомицин 1г 2р/сут в/в и амоксиклав 1,2г 3р/сут в/в 4-6 недель
- гентамицин 5мг/кг/сут в/в в 1 введение 2 недели
коррекция терапии при получении положительной гемокультуры
- ЧП-ЭХОКГ для уточнения поражения МК
- в перспективе рассмотреть вопрос об оперативном лечении бактериального эндокардита
- фуросемид 40 мг в/в струйно + спиронолактон 100мг с дальнейшей коррекция терапии после компенсации явлений ХСН