111
Selleks, et Eesti vajadust laste vaktsineerimise järele paremini hinnata, võiksime vaadata, mida teised riigid on juba teinud ja missugused on olnud tulemused? Üks omapärasemaid lahendusi on meil ju käepärast võtta meie naabri Rootsi käest.
Alar Aab
arstiteaduse PhD, Lundi ülikooli lektor
- 327
FOTOD: ERAKOGU / TIIT BLAAT / ARGO INGVER
Praegu oleme Eestis silmitsi probleemiga, kas vaktsineerida lapsi Covid-19 vastu või mitte või ja kui, siis mis ulatuses. Sellele küsimusele polegi nii lihtne vastata. Eriti kui lisaks laste vaktsineerimise puht laste tervisest lähtuvatele põhjendustele peame silmas pidama ka ühiskonna ootusi viirusepideemiast võimalikult kiiresti jagusaamisest ja ka väljakujunenud, kuid vahest vildakaid arusaamasi näiteks kasvõi mRNA vaktsiini ja karjaimmuunsuse saavutamise võimalikkusest.
Rootsi pandeemia ohjamise poliitika – avatud ühiskond ja vaktsineerimise vabatahtlikus põhimõtte järgimine - tulemused on olnud omamoodi ebameeldiv tõde, kuidas ühiskonna sulgemine ja sundvaktsineerimine pole lõppkokkuvõttes andnud mingeid eeliseid Rootsi avatud ühiskonna poliitika ees viiruse leviku ohjamisel või koroonasurmade ärahoidmisel.
Eelmise aasta 2020 aasta kevadel, kui Eesti. Läti ja Leedu elasid viirusvabas ”mullis”, vaadati hämmastuse ja halvakspanuga Rootsi pandeemiapoliitikat – ühiskond hoiti võimalikult avatud, nooremad lapsed käisid lasteaias ja koolis, maskikandmise kohustus puudus jne. Rootsile ennustati sellise poliitika kiiret läbikukkumist ja vähemalt 80 000 surmajuhtumit.
Tegelikkuses on vaatamata ühiskonna suhtelisele avatusele Rootsi surmajuhtumite arv 1 miljoni elaniku kohta üks Euroopa Ühenduse väiksemaid. Mida siis Rootsis tehakse teistmoodi ja mida me enda jaoks võiksime õppida nii laste vaktsineerimise põhjendatuse kui koolide avatuse küsimuses?
Isiklikult arvan, et suurim erinevus Rootsi ja Eesti vahel on vabatahtliku vaktsineerimise põhimõtte järgimine Rootsis ja sundvaktsineerimise poliitika läbiviimine Eestis.
Vabatahliku vaktsineerimise põhimõtte järgimine on võimaldanud Rootsil avalikult arutada erinevaid strateegiaid nii ühiskonna kui ka üksikisiku tasandil ilma, et kedagi koheselt kasvõi „lamemaalaseks“ kutsutakse, kui seatakse küsimuse alla massvaktsineerimise mõistlikkus (eriti laste korral) ja arutatakse ka võimalust, et lapsed võiksid Covid19 viiruse läbi põdeda loomulikul viisil.
Põhirõhk on Rootsis aruteludes asetatud ühiskonna avatuse kõrval ka ühiskonna sidususe hoidmisele. Just siin on väga oluline, et ühiskonda ei survestataks vaid, et kõik tunneksid, et nad on arutellu kaasatud ja et kõigil on võimalik enda jaoks võtta vastu otsus, mille põhjendatusest saadakse isiklikul tasandil aru.
Kas laste vaktsineerimine on piisavalt ohutu?
Ma vaatasin, et Rootsi Terviseameti seisukoht muutunud laste vaktsineerimise osas kuskil septembri keskel 2021, kui hakati soovitama ka laste vaktsineerimist alates 12-ndast eluaastast. Siin on ilmselt kaks olulist põhjust, vahepeal on kinnitust leidnud vaktsiinitootjate poolt, et vaktsiinid on ohutud lastele 12 aastat ja vanemad. Teiseks on hakanud ilmuma järjest rohkem teadustöid, mis hoiatavad, et lastel võib viiruse loomulikul läbipõdemisel tekkida "pikaajaline Covid-19 sündroom". Viimase puhul on küll veel palju arutelusid, millega on üldse tegemist ja kas see sündroom esineb ainult läbipõdemise või ka vaktsineerimise järgselt. Mõlema kinnituseks on olemas nüüdseks ka avaldatud teaduslikud uurimistööd.
Samas, pikaajalisi vaktsiinide kõrvalmõjusid pole võimalik enne uut tüüpi vaktsiinide kasutuselevõttu määrata. See on vaktsiinide omapära võrreldes teiste ravimitega. Enne uue vaktsiini kasutuselevõttu pole võimalik olla teadlik kõikidest kõrvalmõjudest, ja vaktsiin tuleb kasutusele võtta mõnes mõttes heausksena.
Lühiajalisi kõrvalmõjusid saab küll määrata enne vaktsiini lubamist - näiteks trombide teke, mis vaktsineerimisel esineb pea koheselt või mitte hiljem kui umbes nädal. Samalaadseid kõrvalmõjusid saab hinnata enne kui vaktsiini lubatakse laialdaselt kasutada.
Vaktsiinidega on see häda, et mõned kõrvalmõjud on üldse tuvastatavad näiteks mitmeid aastaid hiljem, kuna sellised kõrvalmõjud ei esine mitte kõigil vaktsineeritutel ja kui kõrvalmõjusid esineb vähestel, siis et üldse neist aimu saada, tuleb eelnevalt vaktsineerida palju inimesi.
Näiteks - seagripi vaktsiin kutsus esile narkolepsia kuskil 200 lapsel Rootsis 2009-ndal aastal. Probleemi ei leitud (ja oleks olnud võimatu leida vaktsiini testimisprotsessis) kuna see sümptom esines väga vähestel vaktsineeritutel. Samas perearstide tähelepanelikkuse alusel lõpetati vaktsiini manustamine lastele koheselt ja palju aastaid enne kui saabusid ka teadustööde tulemused, mis kinnitasid vaktsiini seost narkolepsia tekkimisega.
Kuna tõestus, et vaktsiin selle esile kutsub, on võimalik vaid statistika alusel, siis pidi eelnevalt olema vaktsineeritud päris palju inimesi (ma arvan, et sama probleem on autismi ja vaktsineerimise omavahelise seotuse leidmisel, sellist seost pole suudetud statistiliste andmete alusel tõestada, mis ei tähenda, et seda seost ei ole).
Kuna narkolepsiat esines statistiliselt olulisel määral skandinaaviamaades ja Soomes, ja seda faktorit osati ka arvestada (geograafilist päritolu), siis statistiliselt oli võimalik leida seos seagripi vaktsiini ja narkolepsia esinemise vahel. Narkolepsia tekkis palju varem, aga tõestuseni jõuti alles kolme aasta pärast vaktsiinide manustamist.
Seega, kuna kõiki vaktsiinide kõrvalmõjusid me nagunii veel hetkel hinnata ei saa ja ei oska, siis tuleks vaktsineerimisega olla ikkagi ettevaatlik, eriti mis puudutab laste vaktsineerimist.
Üks isiklik tõsine mure mul on Eesti perearstidele ja õpetajatele, ma olen hakanud saama kirju õpetajatelt, kes väidavad, et lapsed pärast vaktsineerimist tunduvad olevat väga hajevil ja ei suuda õppetöösse süveneda – kui see on tõsi paljudel juhtudel, siis on see ärevaks tegev informatsioon ja sellest peaks teavitama ametlikult ka terviseametit. Kui selliseid teateid koguneb palju, siis võib see olla varajaseks ohumärguandeks ja meil on võimalik laiaulatuslik laste vaktsineerimine peatada nagu see juhtus Rootsis 2009 aastal seagripi vaktsiini ja narkolepsia korral?
Kas vakstineerimise kõrvalmõjud on oluliselt väiksemad kui Covid19 läbipõdemisega kaasnevad võimalikud kõrvalmõjud?
Ülemaailmselt on leitud, et lapsed põevad raskekujulist Covid-19 haigust oluliselt harvemini kui täiskasvanud ja eriti on see kehtiv nooremate kooliealiste laste kohta. Risk haigestuda raskekujulisse Covid19 –sse kasvab väga oluliselt kuskil 65 aastastel ja vanematel inimestel (viide: O'Driscoll, M. et al. Age-specific mortality and immunity patterns of SARS-CoV-2, Nature 590, 140-145 (2021)).
Praeguseks on enamik teadlasi seisukohal, et sellise ealise omapära nakatumise ja haigestumise suhtes põhjustab lastele omaselt paremini toimiv ülemiste hingamisteede limaskestadega seotud immuunsüsteemi võime SARS-CoV-2 viirust neutraliseerida juba väga varases esmases nakatumise faasis (Park, A. & Iwasaki, A. Type I and Type III Interferons - Induction, Signaling, Evasion, and Application to Combat COVID-19. Cell Host Microbe 27, 870-878 (2020)).
Oluline osa paistab olevat interferoonidel ja nagu Eesti teadlasetki on näidanud, et üheks põhjuseks paistab olevat, et vananemisel (eriti meestel) tekivad elu jooksul interferoonide vastased antikehad – seisund, mis ei lase vanemate inimeste immuunsüsteemil enam viiruse neutraliseerimisga hästi hakkama saada. Sellest tulenevalt saab seletada ka viirushaiguste oluliselt ägedamat kulgu paljudel vanematel inimestel ( > 65 aastastel) ja eriti meestel.
Viimatistes uurimustöödes on leitud, et lastel on oluliselt erineva ülesehitusega ülemiste hingamisteedega seotud immuunsüsteem kui täiskasvanutel. Nimelt leiti, et lastel ongi selles immuunsüsteemi osas oluliselt rohkem igat tüüpi kaitserakke, mis ilmselt võimaldab lastel kiiremini neutraliseerida hingamisteid nakatavaid viiruseid nagu SARS-CoV-2 ja mis võib olla seletuseks miks lapsed haigestuvad oluliselt kergemini ja miks lapsed ei levita viirust (J. Loske "Pre-activated anti-viral innate immunity in the upper airways controls early SARS-CoV-2 infection in children")
Multiorganiline põletikune sündroom MIS-C ja mida sarnasuse tõttu aetakse ka arstide poolt segamini Kawasaki sündroomiga, on olnud probeemiks kuskil 20-le lapsele Eestis. Tegemist on väga tõsise haigusega, aga õnneks on ta siiski kergema kuluga kui alguses kardeti eriti kui võrrelda Kawasaki sündroomi tüsistustega. Teadaolevalt pole tulnud Eesti ühtegi last ei MIS-C sündroomiga ega ka muude Covid19 sümptomite tõttu ravida intensiivravi palatis.
Kuskil 400 – 500 last Eestis on ilmselt eurooplastele omaselt omandanud nõrgema limaskestadega seotud immuunsüsteemi ja vajaksid ennetavat vaktsineerimist. Nende puhul on üheks tunnuseks omapäraselt pikalt kulgevad ”tavalised” nohud.
Kas SARS-CoV-2 viiruse komponendid levivad meil üle keha nagu mõned juhtivad teadlased on väljendanud. Ilmselt mitte, see viiruse üle keha levimine purines ühest meta-analüüsi tööst, mis avaldati 2020 aastal ja mille kohta ka autorid ütlesid, et viirusosakesi on erinevate meetoditega leitud erinevate teadlaste poolt väga paljudes erinevates kehaosades, aga usaldusväärsed andmed viirusosakeste leidumise kohta on siiski vaid hingamisteedest ja seedeelunditest. Hilisemates töödes on näidatud siiski, et viirusosakeste levimus piirdub nende kahe elundkonnaga.
Samas kui mRNA vaktsiini kohta ma eeldaks, et paari tunni jooksul on see vaktsiin võimeline levima väga kaugele oma esmasest süstimis-kohast – õlavarre lihasest ning ilmselt me viima ogavalgu komponente (kas mRNA kujul või sünteesitud valgu kujul) väga erinevatesse organitesse meie kehas.
Küsimus on siin selles, et arvatakse, et viiruse valgulised komponendid võivad olla põhjuseks, miks meil tekivad pikaajalised põletikulised protsessid, mida diagnoositakse arstide poolt kui pikaajaline Covid19 sündroom.
Kas laste vaktsineerimisega saavutame me eesmärgid mida me vaktsineerimisega oleme me endale püstitanud – laste tervise kaitse ja viiruse leviku tõkestamine?
Ka Rootsi tervishoiuamet on endiselt seisukohal, et SARS-CoV-2 koolides laste kaudu tavaliselt ei levi ja levitajaks on ikkagi täiskasvanud. Ilmselt on siingi jõutud ka Eestis üksmeelele, et SARS-CoV-2 viiruse levitajateks võivad olla nii vaktsineeritud kui vaktsineerimata täiskasvanud.
Täheldatud on veel ühte huvitavat omapära SARS-CoV-2 viiruse puhul. Kindlasti on igaühe meie tuttavate ringis keegi, kes räägib, et vaatamata sellele, et kõik tema lähikondlased kas haigestusid või olid PCR positiivsed, nemad ise olles pikaajalises lähikontaktis, ei haigestunud ning said kõigis testides nii PCR kui ka antikehade testis negatiivse testitulemuse.
Iseenesest on see nähtus viirusnakkuste puhul teada – arvatakse, et kuskil 20 – 30% inimestest on konkreetse viirusnakkuse suhtes eelnevalt immuunsed ja tegemist on ilmselt paljudel juhtudel nn. rakulise immuunsusega.
SARS-CoV-2 viiruse puhul avastati, et selline eelnev immuunsus on vahemikus kuskil 40 – 60% lastest olemas, mis on oluliselt kõrgem kui tavaliselt teiste viiruste puhul.
Mis tähendab, et 40 – 60% lastest ei vaja ilmselt üldse vaktsineerimist. Nagu öeldakse, et sügisel peres tatiste ninadega jooksvad lapsed on hea märk sellest, et talvine gripihooaeg elatakse oluliselt kergemalt üle.
Üheks väga tõenäoliseks seletuseks sellisele immuunsüsteemi eelvalmidusele uute viiruste suhtes on sügisesed “tavalised nohud”. Ilmselt on paljudel lastel õnnestunud eelnevalt läbi põdeda mõni SARS-CoV-2 viirusele lähedane koroonaviirus ja kuna loomulikul läbipõdemisel tekib meil väga laialdane immuunvastus väga erinevate viirusvalkude suhtes ja mitte ainult ogavalgu suhtes nagu vaktsineerides, siis võib eeldada, et selline rakuline immuunkaitse SARS-CoV-2 viiruse suhtes on meil tekkinud nende teiste koroonaviiruste komponentide suhtes, mis on samased ka SARS-CoV-2 viirusele.
Kas laste vaktsineerimisega saavutame me eesmärgid mida me vaktsineerimisega oleme me endale püstitanud – laste tervise kaitse ja viiruse leviku tõkestamine?
Rootsis ollakse endiselt seisukohal, et lapsed viirust ei levita või kui siis oluliselt vähesel määral (ühe doosiga on hetkel teadaolevate andmetel vaktsineeritud 24% Rootsi lastest, vanuserühmas 12 - 15%, Eestis on minu teada sama näitaja 46%, kusjuures 2 doosiga).
See seisukoht kehtib laste kohta kes on nooremad kui 16 aastat ja vanuse kasvades, laste osakaal viiruse levitamisel suureneb. See seisukoht kujunes 2020 aasta avaldatud ligikaudu 11000 lapse uuringust, kus näidati veenvalt, et peredes leviv viirus vajab oma levikuks täiskasvanud pereliikme vahendust ja nooremate laste osakaal viiruse levimisel oli kuskil 0.5% kõigist viiruse ülekannetest isikult isikule.
Sellest tulenes ka Rootsi poliitika hoida alama astme koolid lahti kogu eelmise õppeaasta ja minu teada viiruskoldeid koolides ei tekkinud. Seda arusaamist rõhutatakse ka kõige uuemas ameti soovitustes, lapsed viirust oluliselt ei levita.
Ma ise olen endiselt seisukohal, et riskirühma mittekuuluvate laste vaktsineerimine pole õigustatud. Esiteks on siiani kinnitust leidnud, et lapsed Covid19 viirust eriti ei levita (selle immunoloogiline põhjus on ka teada) ja Rootsi oma kogemusega eelmisest õppeaastast, toetub oma poliitikas sellele teadmisele.
Multisüsteemse põletikulise sündroomi (MIS-C sündroom) korral on teada, et seda esineb väga harva ja pole absoluutselt mingeid tõendeid, et laste vaktsineerimine kuidagi aitaks selle sündroomi tekkimist kuidagi ära hoida või ennetada.
Karjaimmuunsus pole saavutatav vaktsineerimise kaudu selle vaktsiiniga ja seda tüüpi viiruste korral.
Laste tõsisemad tüsistused nii vaktsiini kui viirushaiguse läbipõdemisel on samas suurusjärgus - neid esineb väga harva. Pikaajaline Covid19 sündroom esineb mitte ainult viirusnakkuse läbipõdemise järgselt vaid sellist sündroomi täheldatakse ka vaktsiinijärgselt (see, kui palju ja kui suure riskiga on see ühe või teise korral - on väga vaieldav teema hetkel).
2009. aasta kogemus, kus Põhjamaades tekkis paljudel lastel gripivaktsiini järgselt narkolepsia - suudeti tõendada alles kolm aastat hiljem 2012 aastal. See, et narkolepsiat väga palju ei olnud, oli oma osa ka perearstide varajasel hoiatamisel, et midagi "naljakat" on selle vaktsiiniga ja laste vaktsineerimine lõpetati paari kuuga - aga jah - seose tõestamiseni jõuti alles kolm aastat hiljem.
Tõõtanud ise palju aastaid immunoloogiliste teadusprobleemidega, olen oma seisukohal, et meie immuunsüsteemiga ei tohiks mängida, kui see tõesti väga vajalik pole - eriti laste korral.